标题
先指导，后监管！
日本医保基金怎防抓错人、只罚不管？
原标题
日本医保基金监管模式
对我国的经验借鉴
作者
王煜昊1 吴远仪2 黄洁莹1
顾钰祺1 王佳珑1 路娜娜3 徐伟1
1中国药科大学国际医药商学院
2南京审计大学金融学院
（经济与金融研究院）
3东南大学附属中大医院医保办
来源
《中国卫生经济》
2024年 第11期
关键词
医保基金监管
监管模式
经验借鉴
摘要
目的：介绍日本医保基金监管模式，对照我国医保基金监管现状，借鉴经验并提出完善建议。
方法：结合案例及监管成效，对日本基于“指导—监查”的医保基金监管模式进行介绍，并与我国医保基金监管模式进行对比。
结果：日本基于“指导—监查”的医保基金监管模式与我国相比，其组织层次相对较高，监管思路侧重教育，患者自负费用去向明确，同时有着较完善的双向沟通机制。
结论：我国应加强地方政府在医保基金监管工作中的参与度，同时完善监管路径，引导各主体形成规范使用医保基金的内生动力，明确违规行为导致患者自负费用损失的解决路径，并完善事中的协商谈判和争议处理机制。
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正文
一、研究背景
及研究方法
研究背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。自国家医保局组建以来，始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要任务。
然而，当前阶段我国医保基金监管工作任务仍相对较重。据国家医保局统计，截止2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元，约有48%的被查定点医药机构存在违规使用医保基金的行为，医保基金监管客观上存在案件迭代速度快、隐蔽性强、监管人手不足等问题。
2023年5月，国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求在深入推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等现有方式的基础上，进一步完善制度机制，强化保障措施。
与我国类似，日本也是社会保障型医疗保险体系的典型代表。日本“全民皆参保”制度与我国建设“全民覆盖”的基本医疗保险的目标相呼应，且均通过一定比例的个人合理负担降低患者方潜在的道德风险。
整体上看，日本医疗保障的药品､耗材､服务项目覆盖面较我国更广，且建立了较为完善的高额医疗费用保障机制，患者的整体负担较我国更低，而这离不开日本医保基金的高投入。
从财政支出上看，2022年日本国民人均国内生产总值中医疗支出占比11.5%（OECD平均值为9.2%），而政府支出中公共医疗支出占比为22%（OECD平均值为15%），在OECD成员国中排名第一。
从机构数量上看，2023年日本每百平方公里拥有各类医疗机构超43.31家，零售药店16.11家，而2022年我国同口径数据为医疗机构约10.71家，零售药店约6.5家，整体上监管密度相对我国更高。
那么，日本是如何对数量如此庞大､去向极为分散的资金的使用情况进行监管的呢？
本研究将以此为契机，详细介绍了日本医保基金监管模式。诚然两国在医疗保障体系中存在一定差异，但通过与我国医保基金监管现状进行比较分析，借鉴其中的可行经验，为我国医保基金监管机制的进一步完善建言献策。
研究方法及数据来源
本研究通过在中国知网、Web of Science、日本厚生劳动省官网以及各大搜索引擎上使用中、日、英三语对“医保基金监管”“违规诊疗行为”和“医保基金欺诈”等关键词进行检索，全面总结了日本医保基金监管的政策设计、实施成效及典型案例，旨在构建对日本医保基金监管模式的全面、清晰的理解。
对日本医药机构数量的数据，均引用自厚生劳动省和日本医师会医疗信息平台统计数据；
平均点数及监管成效数据来源于厚生劳动省及各地方厚生局的报告。
此外，使用的日元兑换人民币名义汇率根据2024年1月中国银行公布的平均汇率计算（1日元为0.0488人民币元），购买力平价汇率则是基于世界银行公布的2022年购买力平价转换因子测算得出（1日元为0.0409人民币元）。
我国的医疗机构和零售药店的数量数据源自国家卫健委《中国卫生健康统计年鉴2023》和2023年国家药监局《药品监督管理统计年度数据》。
二、日本医保基金
监管模式
日本医保基金的监管流程
日本医保基金监管主要通过指导和监查两种形式开展。
指导即通过组织讲座、授课、一对一约谈等方式对定点医药机构进行合规使用医保基金的教育，包含集体指导、集体个别指导及个别指导三类，严肃程度逐渐提高。
监查类似于我国“飞行检查”，是在指导基础上，对涉及违规使用医保基金的机构进行的驻场检查，并根据检查结果予以行政及经济处罚，侧重于惩戒，其流程如图1所示。
图1 日本医保基金监管流程情况
可见，医药机构在新增为医保定点机构后，将会经历“新增个别指导/集体指导—集体个别指导—个别指导—监查”4个流程。
指导
1.集体指导
集体指导由地方厚生（支）局（类似于我国地方医保部门）及都道府县政府（类似于我国属地政府）双方，或由厚生劳动省（类似于我国国家医保部门）、地方厚生（支）局及都道府县政府三方共同组织开展，通过资料宣讲、专家讲座等形式，对定点医疗机构应遵守的法律法规、如何正确申报医保费用、诊疗服务项目及价格调整动态、过往典型违规案例等进行详细介绍。
集体指导是日本医保基金监管流程中的首个环节，其着重于对定点医药机构进行合规教育，不涉及任何退费或行政、经济处罚。
2.集体个别指导
集体个别指导是由地方厚生（支）局及都道府县政府双方共同组织，包含两个内容：
一是对召集而来的定点医药机构就合理诊疗、合规申报费用等内容进行集体授课。
二是在集体授课的基础上再进行一对一的简要谈话，故称为“集体个别指导”。
相对集体指导面向定点医药机构普遍开展而言，集体个别指导则是针对费用较高的定点医药机构开展。
各地根据厚生劳动省规定，将定点医药机构分为综合医院（床位数≥20张）、诊疗所（床位数<20张）、口腔专科诊所及定点药店四类，并按照不同的疾病、科室分别测算诊疗的平均点数。
其中，综合医院以住院患者为基数测算，诊疗所、口腔专科诊所以门诊患者为基数测算，点数高于所属类别平均值一定范围的定点医药机构将被纳入集体个别指导的备选医药机构范围。
以日本东京为例，各类机构的分类及平均点数情况见表1，目前规定综合医院平均点数高于各子类平均值1.2倍，诊疗所、口腔专科诊所、定点药店平均点数高于各子类医疗费用1.1倍的机构纳入集体个别指导备选范围，按平均点数降序排列选取，最终纳入集体个别指导的定点医药机构总量控制在近两年内未参加过集体个别指导或个别指导医疗机构总数的8%。
表1 集体个别指导医疗机构分类
及平均点数(以日本东京为例)
注：日本的点数为固定值，1点=10日元。
如参加集体个别指导的定点医药机构次年度平均点数仍高于同类别平均值一定水平，将会在第三年度被纳入个别指导范围。同时——
若定点医药机构在无正当理由前提下缺席集体个别指导，将会被纳入第二年度的个别指导范围；
若定点医疗机构明确拒绝参加集体个别指导，则会在当年度对其进行个别指导。
与集体指导相似，集体个别指导同样侧重合规教育，因此亦不涉及任何退费或行政、经济处罚。
3.个别指导
个别指导是针对新增定点医药机构，或经往年指导、监查后经营状况没有得到改善的医药机构所开展的一对一约谈，其根据组织者及纳入医疗机构类型的不同，分为表2所示的4种形式。
表2 个别指导的类型
4种个别指导的组织形式及流程相近。指导组织者会依表3要求令被指导机构提供个别指导前2个月内的诊疗文书用以处方点评，并将根据这些诊疗文书的合理性对各机构进行处置，主要包含4种类型：
一是基本合理。
二是需要整改，即存在较轻违规行为的情况，需要在个别指导后自行整改。
三是再次指导，即存在一定程度的违规行为，必须再次个别指导判断整改效果。
此外，对于个别指导过程中发现存在严重违规行为，以及因非正当理由缺席或拒绝进行个别指导的机构，则直接转入监查流程。
表3 4种个别指导抽调
定点医药机构诊疗文书数量情况 件
注：*示医疗机构为开展DPC支付方式改革的医疗机构则计提按DPC支付病例20件，DPC除外支付的病例4件。
个别指导过程中发现的违规问题，尚不追究行政及经济处罚，而是通过“自首免责”的方式，要求定点医药机构根据个别指导结果，自查自纠该机构于个别指导前1年间的所有病例的诊疗合规性，并自主退还违规使用的医保基金。同时，违规项目涉及的患者自负费用，应联系患者予以退还。
监查
监查是指对定点医药机构存在的不正当或不当使用医保基金的行为（如表4所示）进行稽查，在掌握确切的事实后，予以公正及适当的处罚。
监查由地方厚生（支）局及都道府县政府双方或厚生劳动省、地方厚生（支）局及都道府县政府三方共同开展，主要针对如下机构：
诊疗过程中存在不正或不当行为。
申报费用过程中存在不正或不当行为。
经过多次个别指导仍未改善的。
非正当理由缺席或拒绝参加个别指导的。
表4 不正或不当使用医保基金的行为
监查队伍会对被监机构的医疗文书进行详细的审核，必要的场合下还会对患者进行走访取证，并根据监查结果对定点医药机构处以行政及经济处罚，行政处罚会根据情节的严重程度处以注意、告诫和取消定点三者之一，经济处罚则会在监查结果的基础上，进一步回溯近5年的历史数据一并测算造成的医保基金损失，并最多处以应退还医保基金的40%作为罚金。
根据违规行为的不同，应退还医保基金的计算方式也不尽相同，其中架空请求、二重请求需全额退还，其他违规行为将会要求退还多支付部分。
此外，对于违规行为导致的患者个人自负费用支出，厚生劳动省也同样规定违规机构应及时联系患者予以退还。
实施效果
2021年及2022年日本医保基金指导、监查及处罚相关情况见表5。可见——
一是指导环节的医药机构覆盖面相对较高，如2022年集体个别指导医疗机构、药店数分别约占日本医疗机构、药店总数的6.60%、7.41%，同时，由于医疗机构在3年内不重复参加集体个别指导，因此一个周期内接受过集体个别指导的定点医药机构占比可达到20%以上，能够形成较好的区域性覆盖。
二是日本基金监管模式引导医药机构形成一定的自纠意识，可以看到，定点医药机构由集体个别指导转入个别指导、个别指导转入监查的比例均相对较低，说明日本的约谈及自首免责机制起到一定的成效，定点医药机构针对发现的问题及时进行了整改。
三是转入监查流程的定点医疗机构确存在严重违规行为的比例相对较高，2022年有34.62%的定点医药机构在监查后被取消定点资格，而2021年这一比例高达50.98%，这也恰恰反映了日本这一“指导—监查”的医保基金监管流程能够起到精准筛选问题机构的功能。
表5 2021及2022年日本医保基金指导､
监查及处罚相关情况
注：*退还金额根据2024年1月中国银行公布的日元兑换人民币名义汇率平均值计算（1日元为0.0488人民币元）；括号内数字为被监查的医疗机构最终被取消定点医疗机构资格的数量。
三、中日两国
医保基金监管差异比较
组织层次存在差异
2020年，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）的印发，确定了我国医保基金监管由医疗保障部门牵头、卫生健康、市场监管、药品监管、公安、司法等有关部门参加的工作机制。
从实践上看，虽取得了较好的监管成效，但在过程中也暴露出一定的部门间数据共享难、职能有交叉等协同问题，影响了医保基金的监管效率。
2023年，国务院办公厅在《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）中明确强调，要强化地方政府属地监管责任，地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，要统筹区域内各部门资源，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
相较之下，日本已实现由地方政府作为组织者之一，全流程参加各类指导及监查活动，协助国家及地方医保部门开展医保基金监管工作的组织体系，地方政府的全程参与凸显出医保基金监管的重要性，同时增强了指导、监查的严肃性及威慑力。
监管思路不尽相同
医保基金监管的最终目的，不在于对医疗机构进行处罚，而在于通过医保基金监管，引导各主体形成规范使用医保基金的内生动力。
但目前，我国医保基金监管的方式仍以飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控等措施为主，整体更侧重于惩戒。
相较之下，日本医保基金监管的核心更倾向于“教育”，通过“集体指导—集体个别指导—个别指导—监查”的监管链路，对于屡教不改的定点医药机构，再通过监查的方式予以惩戒，形成了“教育—自纠—自首—惩罚”的检查闭环，较好地压实了定点医药机构的自我管理责任。
自负费用去向明确
违规行为导致医保基金出现损失的同时，必然伴随患者自负费用的损失。我国《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条规定，“退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库”，但并未明确各主体是否应退还因违规行为导致的患者自负费用，这使得在执法过程中对该费用的处理存在一定的政策空白。
而在日本医保基金监管的个别指导及监查环节中，对于定点医药机构应退回的违规费用，规定不仅要将属于医保基金的部分进行归还，同时要求对违规行为中涉及的患者个人自负费用，应及时联系患者予以退还，在保证基金安全的同时，进一步保障了患者的权益。
违规裁定双向沟通
在个别指导及监查过程中，日本建立了较为完善的协商谈判及争议处理机制，在与定点医药机构一对一约谈的过程中，允许定点医药机构就医保方提出的问题进行沟通解释，并允许其聘请律师，从法律层面对该行为是否违反医疗保险及诊疗相关法律法规进行辩护，对于确实存在合理原因的将不再追究责任。
而我国在《医疗保障基金使用监督管理条例》中尚未提出建立事中沟通机制，仅规定各主体可在处罚下达后，通过申请行政复议的方式解决争议问题，但依《行政处罚法》，在事后申请复议以或提起行政诉讼的过程中，对当事人行政处罚不停止执行，这导致对于一些确实存在争议的案情，各主体仍需先接受处罚，具有一定的滞后性，这对医保基金监管的权威性产生较大影响。
四、日本医保基金监管
对我国的经验借鉴
建立健全完善的
医保基金监管路径
建议我国医保部门完善医保基金监管机制，参照日本经验，进一步强化地方政府的属地监管责任，充分发挥地方政府的统筹协调功能，积极推进跨部门综合监管，提升医保基金监管的严肃性及威慑力。
同时，应进一步完善监管机制，加强对各违规主体的法律法规教育，形成激励与约束并重的监管模式，引导定点医药机构充分发挥自我管理的能动性。
应明确违规行为
导致患者自负费用
的解决路径
如《治安管理处罚法》《公安机关办理行政案件程序规定》《人民检察院刑事诉讼涉案财物管理规定》《工商行政管理机关行政处罚程序》等其他领域的法律法规中规定，对于需退还给原主或当事人的财物，有关部门应通知原主或当事人领取，如果在通知一定时期后仍无人认领，将被视为无主财物处理登记后上缴国库，或依法进行变卖或拍卖后上缴所得款项。
因此，建议我国针对违规行为导致的患者额外自负费用，应规定由违规机构主动联系，或由医保部门通过公示的形式通知患者在一定期限内认领，超过规定期限无人认领的，登记后上缴国库。若患者在上缴国库后再来认领，经查证属实的，可再予以返还。
完善事中的协商谈判
和争议处理机制
为了进一步提升医保基金的监管效率和公正性，建议国家及各地方医保部门与定点医药机构共同构建良好的协商谈判和争议处理机制。对于定点医药机构——
这一机制允许其就争议案件的临床客观情况进行阐述，充分体现了医保部门对临床经验的尊重与信任，有助于避免因信息不对称等导致的不公正裁决；
对于医保部门，该机制有助于提升监管的透明度和公正性，通过事中的充分沟通、协商，医保部门可以做出更合理和精准的处罚判定，提升监管效能；
此外，这一机制还有利于保护患者的权益，通过确保医保基金的合理使用和有效监管，间接地提高医疗服务的质量和可及性，更好地满足患者的医疗需求。这一三方共赢的局面正是医保基金监管工作所追求的社会效益所在。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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