标题
DRG实施后门诊费用大增，
门诊病例组合与付费怎把控？
原标题
门诊病例组合系统
的国际经验及启示
作者
彭丽1 丁锦希12
任旭1 李伟1
1中国药科大学
国际医药商学院
2中国药科大学
医药市场准入政策研究中心
来源
《卫生经济研究》
2024年 第10期
关键词
医保支付方式
门诊病例组合
国际经验
摘要
当前我国门诊费用不断增长，付费机制不够成熟，门诊医保支付方式改革处于起步阶段。美国、韩国、英国较早开始研究并建立门诊病例组合系统，积累了一定的经验，能够为我国建立门诊病例组合系统、推动门诊医保支付方式改革提供参考。
主要启示有：建立适用于全部门诊范围的病例组合系统，组建专业团队完善编码系统，建立以操作为初始分类变量、诊断和辅助服务为次变量的分组逻辑，单个患者可分配多个组别以保证同质性，使门诊支付方式与住院支付方式相配套。
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正文
2017年6月20日，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），指出“要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实现按项目付费占比明显下降”，但未明确门诊支付方式类型。
2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。试点显示，DRG/DIP支付对控制住院费用、提升服务能力以及减轻患者疾病负担起到了积极作用；但可能导致医疗机构将住院费用转移至门诊，加剧门诊费用支出。
因此，有必要开展门诊医保支付方式改革，与住院支付方式改革形成正向叠加效应，实现医保支付从数量付费到质量付费、结果付费的转变。我国门诊医保支付方式改革处于起步阶段，美国、韩国、英国较早开始研究并建立门诊病例组合系统，经验比较成熟，能够为我国门诊医保支付方式改革提供参考。
一、我国门诊支付现状
根据历年《卫生健康事业发展统计公报》，2018—2022年我国医疗机构次均门诊费用逐年增长，从272.2元增至333.6元。此外，医疗机构或因DRG/DIP的打包付费将住院费用分解至门诊，加剧门诊费用增长。如湖南省抽查部分三甲医院医保结算数据发现，分解住院费用至门诊缴费高达1.14亿元。不断增长的门诊费用与减轻患者负担的医改目标相违背，导致医疗资源利用效率低下，也对医保基金支付能力提出了更高要求。
目前，我国门诊支付方式主要有三种（见表1）：
总体以按项目付费为主，无法有效提高医疗资源利用效率，容易导致过度诊疗；
单病种付费仅适用于主诊断明确、治疗效果明显、无并发症的病种，医院也会规避纳入高费用病种，因此应用局限，难以推广至全部门诊；
部分地区试点按人头付费，但付费标准因年龄、性别等风险因素而难以确定，一旦付费标准差异过小，容易导致向上转诊，在实践上较难操作。
三种门诊支付方式均存在局限性，因此有必要探索建立一种适用范围更广、可操作性更强的门诊支付方式。
表1 我国门诊支付方式
二、门诊病例组合系统
的国际经验
美国是较早开始探索门诊病例组合系统的国家，随后韩国、英国也开始探索门诊病例组合。美国实施DRG改革后，门诊质量未受影响，但门诊就诊人次增加，门诊总费用迅速增加，1986—1989年门诊年均支出平均增加17%。
对此，美国卫生与公共服务部（HHS）建立预期支付系统（PPS），医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）与3M健康信息公司开发门诊病例分组（APG），从而确定门诊预付金额。之后对APG进行修改，开发了适用范围更广的增强型门诊病例分组（Enhanced Ambulatory Patient Groups，EAPG）。
同样，韩国实行“医药分离”后，门诊费用随之不断增长。韩国参考美国APG的做法，开发了韩国门诊分组（Korean Outpatient Group，KOPG）。英国则在美国DRG基础上开发了适用于住院的卫生保健资源分组系统（Healthcare Resource Group，HRG），并通过不断完善，目前已将门诊患者纳入适用范围（见表2）。
表2 美国、韩国和英国
的门诊病例组合系统
应用场景与适用类型
美国、韩国和英国的门诊病例组合系统在应用场景与适用类型上有一些共同点——
多应用于普通门诊；
以院内就医和基本医保付费为主。
同时，又各有特点——
美国和英国的门诊病例组合系统适用范围更广，涵盖所有类型医院、覆盖全部类型门诊；
韩国的门诊病例组合系统主要用于综合医院的普通门诊，尚未覆盖急诊和专科医院，应用场景有所限制。
在适用类型上，美国EAPG可延伸至补充医疗保险、商业保险等，且包含多种院外就医方式（见表3）。
表3 门诊病例组合系统
的应用场景与适用类型
编码系统
正确编码是门诊病例组合系统分组和付费的基础保障，美国、韩国和英国的门诊病例组合系统均同时采用操作编码和诊断编码。
操作编码是各国基于自身国情独立设置的系统，美国的医疗保健通用程序编码系统（HCPCS）、韩国的“国民健康保险护理福利费用”系统、英国的外科手术分类系统（OPCS）均是基于本国实践建立的可以涵盖各类医学评估、治疗和手术操作等医疗服务的编码系统，由专业团队负责更新与维护，确保包含全部、最新的临床实践。
诊断编码主要以ICD-10-CM为基础，美国、英国直接采用ICD-10-CM；韩国进行本土化编制，形成“韩国标准疾病分类”（KCD），除了用于临床诊断，还能提供死亡率、发病率等数据。
分组方式
1.分组逻辑
(1)分组逻辑。分组逻辑影响分组结果的准确性。美国、韩国和英国门诊病例组合系统的分组逻辑都以操作优先、无操作则依据诊断进行分组（见图1）——
美国和韩国以操作为初始分类变量（韩国率先区分高成本项目）；
而英国首先考虑治疗成本，将一些高成本的诊疗项目单独出来形成分类定价HRG（unbundled HRG），年病例至少600个或年总费用至少150万英镑的诊疗项目方可纳入分类定价。
图1 门诊病例组合系统的分组逻辑
在分组流程上，美国EAPG和韩国KOPG较为相似——
有重要操作时会被分配到重要操作组，否则会被分配进入内科服务组；
如果既没有重要操作，也没有内科就诊指标，但有辅助检查或服务，即仅接受补充检查和简单治疗，则会被分配到辅助服务组；
若上述情况均无，可能存在某种数据错误，分入错误组。
在英国的HRG中——
若是分类定价项目，则分入既定组，后续分配时不再考虑上述项目；
若不是分类定价项目，则判断是否存在多个创伤部位，“有”则分配进既定组，“没有”则判断是否存在重要操作，“有操作”则根据操作层次列表确定主要操作并分配入组，“无操作”则根据诊断进行分组。若患者没有诊断，但存在最低限度的必备信息，则分配入特定组。
由于英国的HRG覆盖住院和门诊，在分组时不考虑诊疗环境，一项操作无论发生在门诊还是住院，都会分配入相同的HRG。诊断不是门诊数据收集方必须采集的部分，在实践中英国HRG多用于有操作的门诊患者。
2.分组结果
由于适用范围、分组基础、分组逻辑不同，美国、韩国和英国门诊病例组合系统的组数、单个患者分配组数等均存在差异，但都以定期更新、组数恰当、单个患者单个组别为主（见表 4）。
表4 美国､韩国和英国
门诊病例组合系统的分组结果
从最新版本分组系统的组数来看，美国EAPG和韩国KOPG分组数量相近，英国HRG由于涵盖住院和门诊且存在分类定价，因此分组较多、较细。
在更新频率上，美国EAPG、英国HRG均能实现定期更新，而韩国KOPG虽然更新频率不定，但2016年发布第一版至今，已更新了10版。
针对单个患者，韩国KOPG与英国HRG均分入单个组别，而美国EAPG可分入多个组别。鉴于门诊服务类型的多样性、患者医疗需求的差异性以及辅助检查等的高费用，分组结果要能直接反映提供的服务，因此美国EAPG将患者分配到多个组别以解决门诊复杂性的问题。
而韩国KOPG为分级分类法，优先级别由高到低分别为重要操作组、内科组、辅助服务组、错误组，如果患者同时接受手术治疗和内科治疗，则只根据手术类型进行分组；当患者进行多个不同种类手术时，则计算各手术的费用，归入费用最高的手术对应组别。
英国HRG依据分组流程仅分配一个分组；多操作患者根据层次列表选择层次最高的操作分配进组，若层次相同，以最先被记录的操作为分类依据。
支付方式
目前韩国KOPG以减轻HIRA审查费用的业务负担为目标，未作为一种门诊医保支付方式，门诊仍然采取按项目付费。美国、英国的门诊病例组合系统采取费率法，但支付标准的确定存在较大差异（见表5）。
表5 美国､英国
门诊病例组合系统的支付方式
美国EAPG支付标准由基本费率、相对权重和折扣系数共同确定。当患者被分配多个EAPG组时，不是所有的分组均会分配基本费率或纳入支付范围，而是进行辅助服务打包（Ancillary Packaging）、重要操作整合（Significant Procedure Consolidation）和打折（Discounting）——
辅助服务打包是指将部分辅助服务纳入重要操作或内科服务组计算支付标准。
重要操作整合是指将多个相关的操作合并为一个EAPG组支付。
打折是指存在多个重要操作或重复的辅助服务时，因第二次治疗的边际成本低于单独一次治疗的成本，故对支付费率进行打折。当两个操作合并支付时，折扣系数为150%；存在相似的操作、重复的辅助服务、中止的手术，则折扣系数为50%。
英国HRG是一种按结果付费方式（PbR），医院根据NHS成本核算手册上报成本，通过计算平均成本形成每个HRG组的费率。部分地区劳动力、土地和建筑成本较高，在提供医疗服务时不可避免造成成本差异，故引入市场因素（Market Forces Factor，MFF）进行支付调整，MFF范围为1.00～1.30。
三、经验启示
我国的浙江金华、山东烟台和济宁、辽宁大连正在开展门诊病例分组（APG）改革试点工作。浙江金华是我国最早启动APG试点的城市，实施APG后医保基金支出增长率大幅下降，医疗机构精细化管理水平大幅提升。山东烟台、辽宁大连已实现APG实际清算，处于试点扩围、完善政策阶段；山东济宁仍在准备阶段，尚未出台分组与支付的具体操作方案。
美国、韩国、英国门诊病例组合系统的成熟经验可助力我国构建全国层面、相对完善的门诊病例组合系统，进一步深化和拓展门诊医保支付方式改革试点。
建立适用于
全部门诊范围
的病例组合系统
在应用场景上，当前我国门诊医保支付方式改革主要聚焦普通门诊和门慢特病。实际上，门诊病例组合系统适用广泛，对门诊类型并无要求，因此可借鉴国际成熟经验，建立涵盖各级公立医院、适用全部类型门诊的病例组合系统。
在适用类型上，鉴于门诊病例组合系统是门诊医保支付方式改革的方向，因此是医保部门向医院支付医保基金的一种方式；同时，我国患者以院内面对面问诊为主，网络、电话就医等形式较少，因此门诊病例组合系统应以院内就医为主。
组建专业团队
完善编码系统
编码是门诊病例组合系统的重要基础，及时、准确的编码有助于提高分组的准确性——
在诊断编码上，国际经验表明ICD-10-CM具有可行性，同时鉴于DRG/DIP支付方式的全覆盖，医院已相当熟悉ICD-10-CM，门诊病例组合系统也可采用ICD-10-CM编码。
在操作编码上，各国均建立了独立的编码系统，而我国存在编码系统缺失的问题，仅有2012年由国家卫生健康委卫生发展中心研制的《中国医疗服务操作项目分类与编码》（Chinese Classification of Health Interventions,CCHI），但久未更新，无法反映最新的临床操作。
对此，建议成立由临床医生、统计专家、病案管理人员等组成的专业机构，专职负责编码系统的开发、维护与更新。由于CCHI包含检查、手术、康复及中医等所有临床医疗服务的操作分类和编码，相对成体系，编码机构可对其进行重新编制，以加快门诊病例组合系统的落地。编码机构也要定期更新操作编码，保证分组结果符合临床实际。
建立以操作为初始分类变量、
诊断和辅助服务
为次变量的分组逻辑
1.以操作为初始分类变量
在DRG中，患者分为26个主要诊断类别（MDC），而在门诊环境中，建议将操作作为初始分类变量。这是因为：操作一般是门诊的主要原因，主导绝大部分的医疗资源消耗；其次，若将诊断作为初始分类变量，那么相同的操作会被分配给不同组别，而依据操作分类，则每个操作仅有一个分组，可以简化组数，更易被接受。
2.建立以“操作-诊断-辅助服务”为顺序的分组流程
与英国HRG相比，美国和韩国的分组流程更为清晰简洁，我国试点地区也是按照美国、韩国类似流程分组，实践表明运行良好。依据上述流程，将门诊患者分为四组：
重要操作组（患者的某项操作是就诊的主要原因，并主导时间、医疗资源消耗）；
内科服务组（患者在治疗期间未接受操作，可使用ICD-10-CM的诊断编码来解释其就诊原因）；
辅助服务组（主治医生要求进行检查以协助诊断或治疗，但不是占主导地位的操作）；
错误组（患者未接受操作、内科服务、辅助服务，存在不能分组的错误）。
在各操作、内科服务等大类中，再根据年龄、性别、严重程度等进行细分组。
3.初建门诊病例组合系统
可暂不区分成本高低，待系统运行成熟后，借鉴英国的分类定价或建立类似DRG的除外机制，将高成本的项目单独分组并确定与医疗成本相匹配的支付标准，保证支付公平并促进创新。
单个患者
可分配多个组别
保证同质性
门诊患者诊疗情况复杂，单个患者单次就诊可能存在多种操作，或操作和内科服务等并存，资源消耗存在较大差异；而门诊病例组合系统的核心是实现组内临床过程相近、资源消耗相似，若患者仅分入一个组别，难以保证分组的同质性，可能产生不公平的支付率。
对此建议依据临床实际将门诊患者分入多个组别，便于病例分组，又可保证同组的同质性和不同组别的差异性。在支付时，可通过费用打包的方式，控制过度诊疗行为。
门诊支付方式
与住院支付方式
相配套
总额预算下住院和门诊均存在点数法和费率法两种支付方式，点数法“工分制”的原理有利于各医疗机构充分竞争，费率法相对稳定的基础费率则有利于医疗机构动态管控费用，两种支付方式原理、侧重点等不同。
对此，我国各地区门诊支付方式应与住院支付方式相配套，采用相同的方法有利于支付政策的快速制定和有效落地，也有利于规避预期存在的风险。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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