上周六，国家医保局在京召开全国医疗保障工作会议，被行业高度期待的医保对创新药的政策支持、对多层次医疗保障体系的赋能，终有定数。
其中，明年医保顶层设计目标的亮点之一，是凸显商保在多层次医疗保障体系中的功能与定位，未来的政策动向或将明确定调医保与商保是错位差异化发展的关系，而非专项保障基金那样的衔接保障关系。
为激励商业健康险为创新药买单，国家医保局提出将支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
为完成上述目标，国家医保局将在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面赋能真正支持创新药械的商保公司。
国家医保局党组书记、局长章轲在上述会议上表示，为降低商保的运行成本、促进开发与医保相衔接的产品，国家医保局将为符合条件的商保机构提供数据服务、费用结算等支持。
此外，据接近决策层的权威人士透露，有关部门目前正在研究“三除外”机制，即对于由商保支付的公立医院用药，推进DRG/DIP新药新技术除外机制、自费项目考核除外机制（而非此前全口径测算）、集采执行考核除外机制，为商保留出发展空间，但该项政策正在研拟中，尚未出台。
有专家向“健康国策2050”表示，此次会议中，国家医保局官方首次厘清医保与商保之间的关系，表述透彻，具有重要历史意义。
丙类药品目录也成为行业关注重点。作为商业健康险领域的基础设施建设，丙类药品目录制定机构的权责关系、目录遴选标准、数据共享原则、市场动力机制等具体实施层面的棘手难题，仍待化解。
“健康国策2050”学术平台创办人梁嘉琳研究员认为，展望未来，商保的定位或许不是进不了医保的创新药的“避风港”，而被医保视为挺身在前愿意支持创新的“先锋队”。如果让商业主体承担额外责任、承担额外风险，需要基本医保创设对商保的杠杆机制、背书机制、赋能机制。
核心提要：
1.权威专家认为：医保兜底保基本，不能一家独大、无限责任，应激发商业保险的市场活力
2.专家表示：此次国家医保局的政策布局宏大，类似在国家此前在多层次资本市场体系中独立设置科创板，国家医保局相当于设置了医疗保险领域的“科创层”，基本医保释放空间，由商保推动创新药械的发展
3.专家预测：经过这一轮改革，医保基金筹资未来占公立医院的收入来源可能从90%下降至60%，甚至更低。医院不能只依靠医保，必须寻求新的出路，商保便是其中之一。
4.国家医保局医药服务管理司已经多次召集商保公司举行会议，讨论丙类药品目录的制定原则、具体规则，以及丙类目录与医保甲类、乙类药品目录的关系
5.医保对公立医院的部分考核，例如集采药品使用率、DRG/DIP支付方式改革等政策，成为限制商保发展阻力，相关问题国家医保局正在予以解决
6.医保数据向商保开放，可能存在职权边界问题，以及商保公司二次产品开发剔除高危人群等风险
7.专家建议：商保公司需提升核心能力，融入整个医药服务体系，贯穿健康管理、诊疗、用药、康复等全链条
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解决医保、医院、创新药企三方困境，
商保或成为突破口
近年来，国家医保局在“支持真创新”“真支持创新”上持续发力。
据国家医保局公布，在刚收官的2024年国家医保目录调整中，共有91种新药成功新增进入国家医保药品目录，其中89种通过谈判或竞价方式纳入，另有2种为国家集采中选药品直接纳入。
在新增91个药品中，38个是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。
但是，在医保大力支持创新药的同时，也面临筹资艰难、支出承压的风险。基本医保无力持续担负医药技术快速发展，亟需寻求多元支付补充。
据国家医保局统计，截至2024年7月底，全国已出现全面的当期赤字现象。2023年与2022年相比，全国城乡居民医保参保人数减少了近7000万人。根据历年《全国医疗保障事业发展统计公报》可知，2018年至2023年，基本医保筹资年均增长率为9.4%，远低于参保人员医疗总费用11.6%的年均增长率。
除医保外，纵观医改深水区中的多个利益相关方，公立医疗机构与创新药企均陷入发展瓶颈期，亟需开拓新的增长点。
公立医疗机构经过药品零加成、DRG/DIP医保支付方式等多轮改革，药品由收入项转为成本项，叠加医疗服务价格改革不到位，导致整体医保收入占比增长乏力，医院运营压力陡增，急需开拓新的收入来源。
2023年，国家卫健委办公厅印发《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示，当年有43.87%的医院出现了亏损情况，该比例与上一年基本相当。根据最新数据，纳入国家卫健委监测网络的全国公立医院中，业务收支亏损的有3538家，占比39.3%。
创新药企在七轮国谈的洗礼下，同类产品市场竞争更加激烈，价格压力与利润空间压缩，同时受全球经济形势、宏观政策等因素影响，创新药领域的股权融资整体市场低迷。
据动脉橙产业智库不完全统计，2023年国内生物医药领域融资总金额为61.59亿美元，约为2022年融资总额（110.56亿美元）的一半，2021年融资总额（235.95亿美元）的四分之一。2024年上半年，国内新药领域共计发生投融资事件共121起，累计融资金额达到180.73亿元，尽管有所回暖，但市场信心仍需重建。此外，A股IPO暂缓、政策严控减持和再融资，使得创新药企从资本市场获取资金的难度显著提高。
面对上述医保、医院和创新药企的三方困境，此次顶层设计选择将商保作为突破口之一，撬动医疗市场、医药市场、保险市场的资源重新配置，试图从盘根错节的利益机制中打通一条共赢的出路。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋向“健康国策2050”表示，商保成为医疗保险支付的第二支柱，是大势所趋。今年以来，医改领域中多个利益主体“多向奔赴”的趋势非常明显：
医保此前对商保不够重视，目前基本医保基金收支已经面临着紧平衡态势，医保改革可以提高资金的使用效率，但无法解决资金不足问题。而建立完善多层次的医疗保障体系，建立多支柱的支付来源，化解基本医疗保险的压力是当务之急。
药企此前将商保作为“备胎”，集中全力想挤进国谈目录，但国谈药价降幅太大，未来纳入品种数量预计越来越少，创新药企必须寻找医保之外的另一个重要支付支柱，已不少药企已将“商保准入”纳入企业发展战略层面。
从公众角度来看，基本医疗保险仅能覆盖一半左右的医疗需求。而商业健康保险的赔付覆盖范围又非常有限，2023年中国商业健康保险保额只有9000亿元，真正赔付3500亿元左右，赔付比例有待提升。
而公立医院则会影响创新药实际的充分使用和商保赔付情况。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来向“健康国策2050”表示，商保正处于一个非常好的契机，真正走向正轨。“从国谈、集采到DRG/DIP医保支付方式改革，医保为商保留下了很大的拓展空间。经过这一轮改革，医保基金筹资未来占公立医院的收入来源可能从90%下降至60%，甚至更低。医院不能只依靠医保，必须寻求新的出路，商保便是其中之一。”
不过，多位专家向“健康国策2050”表示，目前医保对公立医院的部分考核，例如集采药品使用率、DRG/DIP支付方式改革等政策，是限制商保发展的主要阻力之一。
王平洋解释，DRG/DIP目前是全口径费用测算，涵盖医保、商保和自费三块，可能带来某些高端治疗或自费项目的限制。“之后DRG/DIP改革，建议医保只测算医保费用，但考核医疗机构商保和自费比例，例如不超过50%，这样医院才有积极性。对于放开的部分，商保若足够强大，也能借鉴医保DRG付费、设置定点医院等举措，约束医院行为，避免过度医疗。”
今年8月28日，由上海市卫生和健康发展研究中心撰写的《商业健康险与公立医院协同发展的问题分析与建议：以上海市为例》发布。
该研究指出，为避免公立医院的公益属性动摇，国家对于公立医院实行市场调节价的特需服务项目及收入所占比例以10.00%的标准进行了限制，致使公立医院难以与商保公司在医疗服务项目和价格上达成协议，不利于双方深化合作。
研究指出，当前上海市级公立医院特需服务量占全部医疗服务量的比例不到3%，距离10%的红线尚有较大差距，建议政府主管部门可以适当放宽对于公立医院特需服务和国际医疗服务体量的限制，增加医疗机构与商保合作的空间和灵活性。
“健康国策2050”从权威渠道获悉，国家医保局已获知存在上述问题，正在予以解决。
医保坚守保基本兜底线，
鼓励商保支持创新药支付
就支付方而言，对于医保和商保的功能边界，此前政策界、学界和业界争论已久，医保和商保是衔接支付关系还是替代保障关系、应该先医保还是先商保等问题，各方莫衷一是。
目前，国家医保局与商业保险行业的沟通更为顺畅，共识逐步达成。
有关专家认为，基本医保聚焦兜底线、保基本，不能一家独大、无限责任，应激发商业保险的市场活力，鼓励商业健康险更多支持创新药支付。
此次全国医疗保障工作会议指出，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围。
有权威专家表示，2023年商业健康保险整体赔付0.3万亿元，占卫生总费用的比重3.3%，而其他国家该比重分别为：英国16%、澳大利亚26.8%、韩国37%。未来商业健康险的筹资规模预计将从9035亿扩增到2万亿。
目前，商保对创新药的支付占比很低，尚有可观的挖掘潜能。波士顿咨询（BCG）、中再寿险和镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。
梁嘉琳认为：“此次国家医保局的政策布局宏大，类似在国家此前在多层次资本市场体系中独立设置科创板，解决中小型高技术企业资金匮乏、融资渠道不畅等问题，国家医保局在多层次医疗保障中，相当于设置了支持高价值但高价格创新药的‘科创层’，基本医保释放出这个空间，由商保推动创新药械的发展。”
资深医保专家郭勇（化名）向“健康国策2050”表示，基本医保在未来或许会逐步降低对创新药给予强力支付支持的力度，转而倡导商业保险对创新药的支付。
2023年国家医保谈判有 121 个品种成功纳入医保目录，今年仅 91 个品种进入，数量降幅明显，预计后续每年纳入医保目录的品种数量还会持续减少。”郭勇说。
丙类目录制定背后，
如何划定医保的权责边界？
在确定医保与商保错位发展的基础上，上述全国医疗保障工作会议提出，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
“健康国策2050”了解到，国家医保局医药服务管理司已经多次召集商保公司举行会议，讨论丙类药品目录的制定原则、具体规则，以及丙类目录与医保甲类、乙类药品目录的关系。
此前，业界对全国统一的商保目录制定已有探索。
2021年初，中国保险行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会，共同发起了《商业健康保险目录标准制定与长期发展》研究项目，2022年2月研究报告正式发布。
该研究分析了国内外主要商保目录与当地医保目录的融合模式，参考税优健康险的药品清单、特药责任的设计，从临床价值、药物经济学、商保赔付能力、药企合作意愿四个维度考量药品纳入，要求确立合理的目录调入、调出、回溯机制，并搭建配套管理体系。
该研究报告为后续正式建立商保目录搭建了体系框架，并建议行业建立《商业医疗保险药品目录规范指引》、建立信息披露机制、搭建商保目录信息等基础设施建设，提出探索商保目录与医保目录联合谈判一次准入、医疗机构内双目录一次性调整同步更新等设想。
不过，“健康国策2050”了解到，由于金融监管体系改革，即不再保留银保监会、组建国家金融监督管理总局带来的人事变动，导致上述项目处于搁置状态。
此外，据朱铭来透露，一些头部商保公司也曾试图建立商保药品目录联盟，但具体落地过程存在双重阻力：
第一，商保的谈判能力不及医保，与药企的沟通协调机制尚未确立。
第二，各家商保公司对全国统一的商保目录执行动力不一，如何促使行业遵循目录，仍待探索。
此次，国家医保局官方宣布将探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。据悉，多个高校的相关专家已参与丙类药品目录的制定过程。
朱铭来认为，丙类药品目录对商保行业的吸引力很大。在激励措施上，医保局或将探索一些优惠举措，例如向使用目录的商保公司开放医保数据等。
但是，对于医保数据开放可能存在的风险，多位专家表示担忧。
郭勇向“健康国策2050”表示，作为政府部门，医保局对于全部市场主体秉持公平公正、一视同仁的态度。倘若仅向使用丙类目录的合作商业保险公司开放数据，或存在法律风险。
朱铭来认为，医保脱敏数据的开放有助于商保进行二次产品开发，但商保可能将健康体越筛越精，把高风险人群剔除，以降低赔付率，违背最初政策设计的意图。“需要扭转商保的逆向思维，可以参照奥巴马已改经验，政府给予商保多种支持，商保可以调整保险金额，但产品赔付率不得低于80%。”
除数据使用风险外，由于医保局对商保没有管辖权，丙类药品目录在制定过程中的权责边界如何划分，也成为讨论重点。
郭勇认为，丙类目录并非强制实施，具有指导性的特征。第三方机构例如医保研究会之类的组织可以协助国家医保局，引导商业保险联盟制定相关目录。“目录可以划分为两种不同类型：一类目录，只要是参与其中的商业保险公司就务必采用，国谈降价 60% ，商业保险可降价20%；二类目录，商业保险公司并非一定要使用，可自行抉择。”
医保扶持下，
商保公司要告别营销依赖，
提升核心能力
对于上述国家医保局的支持性政策，上海申银万国证券研究所认为，明年将是商保起航、支付端扩容的关键年度。商保发展起来后，预计可以解决创新药上市后的支付问题，并根据创新水平形成分层支付。
不过，医保扶持下，商保公司凭借自身能力能否接得住“政策红利”，多位专家表示担忧。
自2012年以来，政府出台了一系列支持性政策，推动商业健康险发展，包括鼓励商保公司经办城乡居民大病保险，提高资金运营效率；推出城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）标准规范，提升商保参保率；部分地区允许个账购买商业健康险等。
据麦肯锡发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》报告统计，截至2020年，商业健康险在中国全年总保费收入中的占比从2013年的7%迅速增长到18%，成为继寿险与财产险之后的第三大险种，其年均复合增长率为33%。
然而，尽管政府大力支持、企业积极布局，但商业健康险在全国医疗总费用中承担的支出仍非常有限，赔付支出占卫生费用支出比例从2012年的1.1%上升至2020年5.8%，但2023年下降至3.3%。
为规避赔付风险，商保公司核心能力不足导致其不得不主观筛选可保人群，产品仍以营销导向为主，市场规模小，保障功能有限，缺乏健康管理服务。
渤海人寿养老健康部总经理严霄告诉”健康国策2050“，2020年后我国商业健康保险市场进入发展瓶颈期。其中，重疾险、百万医疗等以寿险精算核保为基础的个人健康险市场已面临增长天花板；以非寿险精算核保为基础的惠民保受到自由市场逆选择的严重挑战；政策性保险亏损困境、带病体探索、医药融合创新等问题陷入僵局。
一位资深商业商保公司管理者认为，健康保险的发展需要更多专注于专业化能力的培育与创新。近年来，基本医疗保险管理领域取得了显著进展，尤其是在DRG/DIP支付方式改革和大数据信息建设方面。然而，与之相比，专业健康保险的发展相对滞后。由于健康保险具有高度专业性，如果完全沿用寿险的经营模式发展，在以盈利率为核心的考核机制影响下，商业商保公司在健康保险领域的核心能力尚未得到充分构建。
对于未来商保行业推动商业健康险精细化、高质量发展，严霄提出以下四点建议：
第一，商保公司应带动商业健康险走向专业化发展道路。从世界范围看，医疗保险是健康险的主流，商业医疗保险与其他保险在风险特征、风险定价以及风险赔偿方面有着显著的区别，商业医疗保险需要融入整个医药服务体系，贯穿健康管理、诊疗、用药、康复等全链条。
第二，国际国内的经验表明，职业人群往往具有长期可持续的筹资能力及群体风险分散的优势，应重点围绕团体补充医疗保险及其所对应的企事业单位职业人群、新业态从业者及其家庭成员，采取团险方式提供与基本医疗保险相衔接的补充型商业健康保险产品，更好覆盖基本医保以外的部分，切实减轻个人自费负担。
第三，除制定与基本医保相衔接的丙类药品目录外，行业仍应组织多方力量，制定基本医保覆盖范围以外的医疗、药房、康复、护理、健康管理等机构的准入标准，促进第二健康市场的发展。
第四，应采用相对统一、清晰简单的保障责任与产品框架。行业应认真研发与基本医保关联度高且补充性强、保费定价易接受、保障责任简明易懂、支付管理清晰可控的商业健康保险产品，力求实现保险责任框架一致、定价规则统一、管理服务标准通用，促进健康险行业有序竞争。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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