标题
DRG付费：
医院怎防止不公平竞争/
损害患者权益？
原标题
DRG付费下
医生异化行为监管
的实践及思考
作者
林振威1 吴风琴1 程斌1
许晨虹1 虞丽娟1 陈洁12
1浙江省肿瘤医院
2浙江省省级医院管理中心
来源
《卫生经济研究》
2024年 第11期
关键词
DRG付费
异化行为
医保基金监管
摘要
目的：探讨DRG付费下医生异化行为的监管策略，为医保部门加强监管提供参考。
方法：分析DRG付费下医生异化行为的典型表现和原因，以样本医院为例，总结医院加强医生异化行为监管的做法和成效。
结果：与2020年相比，2023年样本医院被扣减病例数减少215例，扣款金额减少338.57万元，15日内再入院病例从567例减少到208例。
结论：DRG付费下，医院应构建全方位监管体系，关联资源消耗，加强智能审核，确定DRG监管靶点，进行精准管控，完善绩效考核方案，减少医生异化行为，促进医院高质量发展。
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正文
2020年1月1日起，浙江省开始全面实施总额预付下的疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）点数法付费改革，即根据患者疾病诊断、手术操作等因素进行分组，基于每组住院患者历史费用计算点数和点值，确定单次住院付费标准。这种付费方式使医保结余与DRG入组、住院次数等变量相关。
随着改革的深入，道德风险成为不能回避的话题，部分医疗服务提供方会通过调整或虚增诊断、手术以及拆分住院过程等方式，避免付费超支或获得超额医保结余。这些异化行为削弱了医保基金结付的公平性，加深了医患矛盾，影响医院发展。2021年9月15日，浙江省医保局印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》，对DRG付费下医生异化行为作出界定，并明确了处罚措施。
本研究以样本医院为例，探讨DRG付费下医生异化行为的监管策略，为其他医院落实DRG付费改革，以及医保部门加强监管提供参考。
一、DRG付费下
医生异化行为
的典型表现及危害
分解住院或选择患者
分解住院主要指医生为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同症状而再次办理入院。比如某参保患者被诊断为“右肺上叶恶性肿瘤、肺炎”，初次入院主诊断为“右肺上叶恶性肿瘤”，主手术为“胸腔镜下肺叶切除术”，住院20天后办理出院，当天因“肺炎”再次办理入院。
此外，参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG病组住院且无合理理由的，被界定为“15日内再入院”，是分解住院的一种特殊类型。其他此类行为还包括推诿重症患者，以及要求不符合入院指征的患者住院等。DRG付费下，分解住院等异化行为对患者影响较大，不仅增加了患者的就医费用和时间负担，还危害患者健康，引发患者的不信任，导致医患矛盾。
增减或调整病案编码
此类异化行为最常见是低码高编，指医生通过调整主诊断、主手术，或虚增诊断、手术等方式，使病例进入费用更高的分组。比如某参保患者入院主诊断为“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”，主手术为“根治性颈淋巴结清扫”，入“头颈恶性肿瘤大手术”组，检查发现患者主要目的为行甲状腺癌手术，应选“甲状腺恶性肿瘤”为主诊断，“腔镜下单侧甲状腺切除术”为主手术，入“甲状腺大手术”组。DRG付费初期，由于低码高编具有一定的隐蔽性，医生较易操作。如果医保部门和医疗机构对此类行为不予及时制止和处罚，将损害其他医疗机构和医生的利益，破坏DRG付费下公平竞争的环境。
分解费用
分解费用是指人为降低病组成本，住院期间将必需的医疗费用分解至门诊、零售药店或让患者单独自费结算。比如某参保患者主诊断为“恶性肿瘤免疫治疗”，主操作为“抗肿瘤免疫治疗”，入“恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗”组，但在检查中并未发现相关抗肿瘤药物的收费记录。住院报销比例一般高于门诊，而且部分门诊费用不纳入报销范围，因此分解费用无疑会增加患者的经济负担。
二、DRG付费下
医生产生异化行为
的原因及监管困难
根据舞弊三角理论，DRG付费下医生产生异化行为的原因可能来自压力、机会和自我合理化等方面的综合作用。压力是医生异化行为的主要原因——
DRG付费下，医生面临规避超支风险或获得超额结余的压力；
在DRG付费初期，监管效能低下，法律法规不健全，为医生异化行为创造了机会；
自我合理化是指医生对DRG付费改革不认同，或出于从众心理，认为异化行为不构成欺诈，错误认为异化行为是一种合理行为。
另一方面，监管这些异化行为也相对困难——
一是出院患者数量众多，仅靠人工审核监管，工作量巨大。
二是医疗专业相对复杂，医患双方信息不对称，异化行为较为隐蔽，较难发现。
三是大部分地区开展DRG付费改革的时间较短，异化行为监管流程和监管机制不健全，监管经验欠缺。
三、DRG付费下
医生异化行为
的监管实践
DRG付费改革成功的关键在于合理分组，而合理分组的基础是住院患者费用和疾病诊断、手术操作编码等数据真实可靠，如果这些基础数据失真，分组合理性也将不复存在。
此外，DRG支付标准是基于前三年住院患者的历史费用确定的，而医生异化行为将降低历史费用，影响医保基金结付的公平性。因此，监管和防范DRG付费下的医生异化行为势在必行。
样本医院积极探索DRG付费下医生异化行为的监管方式，通过设置多重信息管控，再造病案首页编码流程，开展医保辅助审核以及完善奖金绩效制度等，取得了一定的成效，积累了一定的经验。
主要做法
1.设置多重信息管控，防范医生异化行为
医院借助第三方DRG管控软件，将管控规则嵌入医院信息系统（HIS），及时提示违规信息，加强医生异化行为的防范——
一是针对当天出院后又再次入院的病例，在患者再次办理入院时，系统要求医生填写理由，并推送到相关部门进行审核。
二是加强同一DRG病组15日内再入院审核，对15日内以同一DRG病组（放化疗除外）再次入院的病例，医生输入结账出院医嘱时会予以提醒，要求医生填写理由并提交审核。
三是将病案校验审核规则前置至HIS端，如果医生涉嫌违规，违规信息会显示在HIS医生工作站，医生可以一键链接编码进行修正。前置病案校验审核规则包括病组与项目冲突、分解住院等。
此外，医院建立了行政部门事中管控系统，可以实时查看违反同一DRG病组15日内再入院、疑似分解住院等病例，方便进行统计分析和监督管理。
2.再造病案首页编码流程，逐层审核，减少医生异化行为
目前，浙江省大部分医院抓取HIS端数据，经过病案编码员审核生成病案首页，基于病案首页数据生成医保结算清单，并按照医保要求调整结算清单内容。因此，医生异化行为首先体现在病案首页中，提升病案首页数据质量至关重要。
为此，样本医院再造病案首页编码流程（见图1），逐层把控审核，减少医生异化行为，主要基于病案管理、医保管理两个平台，进行ICD编码录入、编码人员复核、数据调整修改和核查医保反馈结果四道审核，审核过程——
前后基于第三方软件进行三次盈亏测算，多重保障，确保上传数据的准确性与完整性；
同时，对接收费、检查系统，实现病案首页部分操作自动提取，减少临床医生的工作量，提高数据的可靠性。
图1 再造后的病案首页编码流程
3.人工辅助审核，把关医保结算清单数据
医保结算清单和病案首页在目的、设计思路等方面存在较大差异，医保结算清单主要用于医保基金结算，强调资源消耗和医疗安全，病案首页则侧重医疗质量和管理需要，强调疾病的难易程度和治疗过程。
基于此，每月病案首页转化为医保结算清单上传前，由医院医保办对异常病例等进行再次把关审核。首先由HIS导出出院患者数据，借助第三方公司软件预测病例倍率和盈亏，对高倍率、低倍率以及盈亏异常的病例进行重点审核，例如对发生严重并发症的低倍率病例，审核严重并发症是否存在相应资源消耗。医保办审核提出修改意见后，由病案科进行二次审核，最终交由信息工程部上传，生成医保结算清单。年终清算时，待医保管理部门生成分组表，再借助第三方公司软件预测盈亏，进行二次集中反馈。
此外，医保办与病案科定期召开碰头会，对一些疑难病例进行讨论，以及集合院内专家明确合并症、并发症的填写规范，形成统一意见，避免违规行为。
4.完善绩效奖励制度，引导医生合理诊疗和编码
样本医院制定了DRG奖金绩效制度，引导医生加强成本管控，提高效率。部分医生为了获取更多奖金，产生分解住院等异化行为。对此——
样本医院参考省内大型综合医院的做法，合理调整绩效标杆值；
特殊情况予以出组处理，不纳入绩效考核；
对临床执行同步放化疗治疗方案的医疗组，每月给予5个名额不列入DRG绩效考核；
对分组不合理导致病组均费较高的科室，不予考核；
对特殊耗材，如肠梗阻导管、输液港等材料，在考核时按使用单价予以剔除。
成效
1.违规病例数减少、扣款金额下降
DRG付费改革实施以来，杭州市医保管理部门每年抽取医疗机构5%的病例进行三轮病案交叉审核，经临床专家认定违规的予以扣罚。重点检查规则包括分解住院、低码高编、分解费用（检查检验、药品费用转移以及无主要治疗药品等），如患者入院行放化疗、靶向等治疗，但利妥昔单抗注射液等相关药物入院当天或前一天门诊开具，又如患者入院行放化疗治疗出现骨髓抑制，在患者出院当天门诊配升白药等，这些行为都被界定为违规和异化行为。与2020年相比，2023年样本医院——
被扣减病例数减少215例，减少79.34%；
认定违规的病例数占出院患者总人数的比例从0.23%下降到0.03%；
扣款金额减少338.57万元，扣款金额占住院总费用的比例从0.21%下降到0.03%。
2.人工审核修改病例，规范医保结算清单上传质量
2023年，样本医院在总结2022年年终清算病例审核经验的基础上，形成常规病例审核模式，主要对盈亏异常病例进行合规性审核。2023年，样本医院审核修改病例占总病例的比例为4.88%，主要包括修改为RF1组病例，删除不应有的诊断、操作，增加遗漏的诊断、操作等，这些修改都基于医保结算清单填写规范等相关规定。其中——
修改为RF1组病例1865例，月均调整155例，占比1.16%；
删除没有资源消耗的次诊断等，月均删除诊断、操作49例，占比0.49%；
增加医生遗漏的诊断、操作，特别是影响分组的严重并发症，如肺炎、肠梗阻、恶病质等，月均增加45例，占比0.46%；
调整诊断或操作，如肠造口患者将肠切除术作为主操作，而把造口还纳术作为次操作，入肠手术组，月均调整43例，占比0.33%。
3.15日内再入院病例逐年减少
根据杭州市医保政策规定，对参保人员在出院后15日内再次以同一DRG病组住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放化疗等情况除外）。
2020—2023年，样本医院15日内再入院患者数逐年减少，从2020年567例减少到2023年208例，15日内再入院率从0.48%下降到0.13%，特别是2023年54份入组错误的病例得到修正，主要涉及前一次入诊断组，本次化疗、手术或处理并发症、合并症，应入化疗、手术或相应组。
四、建议
构建全方位监管体系
营造公平竞争环境
DRG付费下，如果放任医生异化行为，将传导消极行为，加剧不良竞争，恶化公平付费的环境，阻碍改革的深入。为此，医保部门在DRG付费制度设计时，应构建全方位的监管体系：
一是完善DRG付费监管指标体系，加强协议管理和考核，不将DRG病组盈亏与医生奖金绩效直接挂钩；
二是制定DRG付费规则库，加强对DRG付费下医生异化行为的常规审核；
三是抽取各医院临床、病案、医保等人员，组成监管专家库，或委托第三方检查机构，定期进行病案交叉检查；
四是完善分组方案，及时优化入组路径，加强政策宣教，把控改革方向。
关联资源消耗
加强智能审核
针对DRG付费下的医生异化行为，医院应以问题为导向，推动信息化建设，联动人工审核等方式加强监管。样本医院基于医保结算清单与病案首页的填写差异——
一方面借助第三方公司软件，及时提示违规信息，加强对医生分解住院等异化行为的审核和防范；
另一方面，再造病案首页编码流程，逐层减少医生异化行为。
此外，医院医保办辅助病案科，在病案首页转化为结算清单上传前，基于盈亏预测异常进行编码审核。在审核中发现，部分医生为获取盈余，会增加没有资源消耗的严重并发症，如骨髓抑制。
对此，应加强智能审核和监管，将骨髓抑制等与检验报告以及药品收费等相关联，当不符合血象指标或没有相应治疗的资源消耗时，及时反馈给医生，督促医生修改对应诊断。
确定DRG监管靶点
进行精准管控
目前，样本医院对医生异化行为的监管相对微观，更多关注个别病例的违规情况。但DRG付费下，医保部门可通过大数据分析，确定DRG监管靶点，加强警示提醒，进行阈值管控。
就一家医院而言，一段时间内DRG数据及有关指标是相对平稳的，可通过对异常指标的监控，以点带面深入分析医生异化行为，及时纠正错误。纳入的具体指标可包括各DRG病组数量占比，每个ADRG组中伴严重、一般和不伴并发症与合并症构成比，以及各DRG病组高倍率、低倍率、正常倍率构成比。
明确监管指标后，抓取医院历史数据，利用统计学方法，结合医院管理经验，合理确定指标阈值范围和边界，确定风险分级，一旦某指标达到风险等级，则重点抓取该数据进行人工抽查分析。
完善绩效考核方案
减少医生异化行为
奖金绩效制度对医生行为具有较强的引导作用。样本医院在进行DRG绩效考核时，直接抓取医生端病案首页诊断和手术操作编码，进行DRG预测分组，并基于医院前三年历史费用确定费用标杆，然后用于院内DRG考核。这种考核方式容易诱导医生为获得奖励而产生分解住院等异化行为。对此，可抓取病案和医保监管审核后的数据进行预测分组和院内DRG绩效考核；同时，出台完善DRG违规处罚制度，对认定为分解住院等的病例不仅不纳入奖励范围，还将按一定比例予以处罚。总之，医院应与医保部门一起营造DRG付费下良好的竞争环境，促进医院良性竞争，实现高质量发展。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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