标题
健康管理联合体投入大/收益小，
激励约束/协作成本怎降低？
原标题
健康管理联合体交易费用
的测度与应对策略
作者
苗豫东 李毅 申战垒 吴义然
郑州大学公共卫生学院
社会医学与卫生事业管理教研室
来源
《中国卫生经济》
2024年 第2期
关键词
健康管理联合体
交易费用测度
节约性制度供给
摘要
健康管理联合体（Health Management Alliance，HMA）作为整合型医疗卫生服务体系的重要构成已在全国范围内初步建立，基于现实情境，归纳交易费用学理嬗变过程、辨析HMA本质特征、解构HMA交易费用并提出量化测度的模型，将HMA交易费用的应对策略归纳为“知”“减”“增”3个层面。
目的在于有效降低高昂的交易费用，探寻节约性制度供给路径；纠正前期学界仅聚焦HMA“产出导向”视野的偏差，吸引各方对HMA交易费用的关注与思考；为我国HMA政策研究与改革实践提供新思路。
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正文
构建整合型医疗卫生服务体系是近年来全球医改的重要趋势。
健康管理联合体（Health Management Alliance，HMA）是整合型医疗卫生服务体系最主要的实践形式之一，是践行“大卫生、大健康”理念的主要载体。
HMA不仅是医联体从“以治病为中心”向“以健康为中心”更深层次地探索，而且是预防先行、医防融合理念的重要体现。
HMA以重点慢性病服务提供协作为突破口，以各级医疗机构为主体，联合疾病预防控制、专科疾病防治、健康管理、护理和健康保险等与健康相关的机构，同时提供临床医学、公共卫生与预防医学服务，将预防服务贯穿于临床诊疗的全过程，从而实现集预防、治疗、康复、健康促进等为一体的健康服务供给。
新医改以来，“产出导向型”的HMA建设方案纷纷被提出，包括提高健康服务连续性、改进健康服务质量、提升患者体验等，但建设与运行“成本”尚未引起学术界重视和决策考量，导致HMA始终面临“政策好、执行差”“目标多、成效少”“投入大、收益小”的多重困境，大大降低了各方的政策信心。
从新制度经济学角度来看，HMA是健康服务由医疗机构单独提供转为医—防多级机构协作制度变迁的产物。新制度的建立、执行、监管和修订导致政府、医疗/公共卫生机构（人员）、患者均需承担“额外的支出”，即为HMA的交易费用。
交易费用如果过于高昂，HMA将始终面临着成本与收益均衡的不确定性，难以克服“组织脆弱性”和“生存危机”。
立足于HMA作为社会公共服务体系的重要构成已在全国范围内初步建立的现实情境，有效降低高昂的交易费用并探寻节约性制度的供给路径，无疑是当前改革的重点任务。
一、交易费用的学理嬗变
交易费用概念由罗纳德·哈里·科斯创立并成为新制度经济学的核心范畴，他指出，使用价格机制是有代价的，即在签订和履行契约过程中，“额外的支出”不可避免，包括寻找交易对象，为达成交易而开展谈判、签订契约以及对履约进行监督、。
肯尼斯·约瑟夫·阿罗明确提出了交易费用的概念，将其定义为市场机制运行的费用，并指出，所有市场经济组织均存在着交易费用。
约翰·威廉姆森从契约视角完成了交易费用的量化测度，认为有限理性、机会主义和资产专用性3个要素共同决定了交易费用的存在。
在威廉姆森量化测度范式中，交易费用被解构为搜寻成本、起草谈判成本、契约签订成本和监督协调成本。张五常从制度建立与变迁分析入手，认为所有一切都是制度的产物，交易费用的本质是一系列制度成本。
在张五常量化测度范式中，交易费用包括信息谈判费用、决策实施费用、监督管理费用和制度结构变化的费用。至此，交易费用完成了由抽象化、概念化到操作化的学理嬗变，而威廉姆森—张五常分析范式，为理解交易费用本质和量化测度提供了基本框架。
二、交易费用理论视阈下
HMA的形成机理
改革开放以来，社会发展、经济发展等宏观环境参数急剧变化，从总体上牵引医疗服务需求向健康服务需求转型，表现为内容的多元化、结构的多层次和方式的连续性。需求的转变，深刻影响着卫生健康服务体系中的利益相关者。
从卫生健康行政部门层面来看，医防融合被确定为改革的大方向，整合导向和体系导向成为牵引重塑卫生健康服务体系改革的主线。
从疾病预防控制机构（部门）层面来看，预防先行的理念不断完成实践层次的蜕变，疾病预防控制中心原有的公共卫生医学服务功能加强，为建立重大疾病“疾控—医院”联防联控机制奠定了坚实基础。
从医疗机构层面来看，随着连续性服务需求的日益增长，升级内控、强化外联，成为医疗机构特别是公立医院发展的显著特征。
服务需求的改变不仅影响政策制定者和服务提供者，而且对人群同样产生显著影响。人群中的大多数正在逐步形成以健康为己任的观念，而患病人群的择医就医行为则渐趋理性。
综上分析，卫生健康服务体系多元利益主体的行为选择并不完全一致，在缺乏制度安排的情境下，多主体难以自发达成长期稳定的合作关系，集体行动面临困境。建立一套能够相对统筹各方行为选择且可操控的制度体系，成为重要且迫切的需求。
HMA应运而生，其本质是卫生健康服务由医疗机构单独提供转为多级协作的制度变迁的产物。HMA相关的制度变迁存在于设计、建设、运行的各个环节，因而交易费用势必“隐蔽但普遍存在”。交易费用理论视阈下我国HMA形成机理归纳见图1。
图1 我国HMA形成机理
三、HMA交易费用的解构
HMA通过将临床医学服务、公共卫生与预防医学服务纳入统一的服务供给范畴，使健康服务供给与需求层次相匹配。
在操作层面，HMA在卫生健康行政部门的统筹指导下，将公共卫生机构与县—乡—村医疗机构统筹，建立“两面三级”防治结合服务新体系。围绕健康服务连续性流程，协作提供筛查、诊疗、随访和健康促进服务，实现全周期、全流程健康管理。
理清HMA的逻辑脉络，有助于理解交易费用分析的现实情境。
一方面，由于存在有限理性、机会主义和不确定性，导致交易费用既存在于服务供方，也存在于服务需方；
另一方面，HMA涉及一系列新制度的建立和维护，导致决策、协调、激励、监督和信息搜寻等各个环节普遍存在交易费用，管理人员、医务人员和患者均不可避免地承担额外支出。
鉴于交易费用隐蔽但普遍存在的特性，依据HMA协作性服务提供组织的本质属性和威廉姆森—张五常交易费用分析范式，本研究将HMA交易费用分解为激励约束成本、业务协作成本和行为变迁成本。
激励约束成本
HMA包含卫生健康行政部门—HMA、牵头单位—成员单位、HMA—医务人员等多层次委托—代理关系。
首先，卫生健康行政部门委托HMA提供连续性卫生服务，但由于信息的非对称性，HMA内部可能为追求自身利益最大化而偏离医疗服务公益性的初衷，而政府难以对HMA形成有效约束；
其次，由于HMA利益相关者地位的不平等和人财物资源分配差异，上下级医院必然存在一定的利益冲突；
最后，医务人员作为医疗服务直接提供者，难以真正以集体目标驱动自身行为，容易产生争夺病患、拒绝双向转诊等机会主义行为；患者出于自身考虑不愿意转诊等。
针对上述问题，HMA需要通过完善激励约束制度来综合平衡多元主体利益。由此归纳出，HMA激励约束成本主要是指卫生健康行政部门对HMA进行卫生资源投入和监督管理活动的成本，具体包括：
卫健委和疾控机构对HMA牵头单位和成员单位进行外部监督所产生的成本；
提升患者依从性的管理成本；
医保基金结余；支持HMA发展的专项财政投入、医疗设备投入和引进人才补贴等；
医疗机构的内部考核成本。
业务协作成本
HMA转诊流程不仅环节复杂、而且涉及机构众多，因而应厘清转诊机构和部门协调机制，且充分考虑各方利益诉求。由此归纳出，业务协作成本主要是指HMA机构和部门间的协调成本，主要包括：
起草HMA制度所产生的决策成本（会务费、时间成本等）；
医务人员全程参与双向转诊和医保审单的时间成本；
疾控机构进行健康管理工作的成本（时间成本）；
信息建设成本（人工费、使用维护费）；
医疗和疾控机构对基层医疗卫生机构进行日常业务指导的成本（专家咨询费、时间成本）。
行为变迁成本
制度变迁存在自我强化机制，制度设计影响人们的行为选择，患者需要调整转诊行为，医生和公共卫生机构人员需要根据新制度对患者进行健康宣教，引导患者合理转诊。
为提高对HMA新制度的社会适应性，供需双方需要人为改变诊疗行为并发生持久性的改变。
因而行为变迁成本主要指包括患者了解比较医疗机构、医生等的信息搜寻成本；
医生和公共卫生机构人员向患者普及分级诊疗制度和医疗保险报销政策变化的时间成本；
上下转诊等待产生的时间成本及交通费用等。
四、基于威廉姆森—张五常分析框架
的HMA交易费用测度模型
交易费用的量化测度是新制度经济学长盛不衰的研究热点。HMA交易费用的有效测度难点存在于两个方面：
一是对交易费用的解构应契合HMA运行的内在逻辑，即HMA本质上是协作性健康服务提供组织；
二是确保数据的可获得性，即指标对应的数据应在HMA建立和运行的日常实践中生成。
基于这种考虑，利用卫生费用矩阵分析方法尝试提出HMA交易费用的测度模型（表1）。
表1 HMA交易费用测度矩阵模型
通过费用功能×利益相关者的表现形式进行测算，涉及卫生健康行政部门、医疗机构、疾控机构和患者等参与主体，将费用功能具体分解为计划决策费用、专项投入费用、业务协作费用和监督管理费用4个方面。
通过单位时间工资标准和某项具体工作所需时长的乘积，得到货币化的时间成本，进而把HMA交易费用这一隐性成本转变为显性成本。其中各项具体交易费用变量含义和计算公式等见表2。
表2 交易费用计算方程列表
五、HMA交易费用
的应对策略
认知交易费用特性：
提升协作紧密度，简化转诊流程
第一，交易费用具有隐蔽性，只有通过提升协作的紧密度，才有可能降低监管、协调等隐蔽性的交易费用。在HMA治理部门缺乏协同、医疗机构功能重叠的“医防割裂”背景下，建立以临床医学、公共卫生与预防医学跨学科人才流动、交叉培训、联合服务等为抓手的“微治理”机制，打通医防融合“微循环”，稳健推进多元主体间利益整合、沟通交流和互信互惠。
第二，交易费用具有普遍性，HMA的总体设计需要将服务分级和服务连续性作为HMA运行的内在逻辑，明确各级医疗机构的核心服务范围和跨机构转诊标准，简化转诊流程，破除“信息烟囱”困局，降低协调成本、医患适应成本、患者等待时间成本等普遍性交易费用。
建立节约性制度供给：
淘汰冗杂制度，保留核心制度
第一，明确服务分级和服务连续性两项核心制度。
在建设初期，HMA应聚焦高血压、糖尿病等主要慢性病患者全生命周期健康管理需求，建立临床诊疗服务、疾病预防服务和公共卫生服务3个等级服务分级制度，分别制定对应的服务内容包，明确服务包的责任主体（机构+个人）。
在此基础上，通过明确患者在各级服务之间的转诊流动标准，建立连续性服务制度，重点加强服务缺位、越位的内部治理，引导各级医疗机构、公共卫生服务机构（部门）回归本职，明确任务。
第二，建立医保支付、信息化、监管和患者培育4项保障制度。
一是HMA应建立医保资金下沉制度，确保基层医疗卫生机构医保资金总体占比逐年提高，从源头上激发乡村两级提供连续性服务的内在能力；
二是建立内部互联互通的信息平台，重点强化分级诊疗信息服务平台诊疗费用管理功能、远程医疗服务功能、转诊服务管理功能和“处方延伸”功能，通过信息赋能大幅淘汰冗杂制度；
三是建立监管制度，HMA应将各层级医疗机构核心服务（达标管理对象）增长量作为主要考核指标，从而督促各机构明确自身功能定位，有序发展；
四是建立患者培养制度，HMA应主动宣传引导培养患者良好就医习惯，通过组建联合病房，引导患者下转，并将塑造人民群众“健康己任”观作为下一阶段健康教育的重点工作，从而为在源头上建立HMA节约性制度供给奠基。
健全补偿激励机制：
加大补偿的力度，优化补偿结构
第一，设置HMA建设和运行专项基金。
一是由政府牵头建立专项基金，用于支付HMA设计费用以及各类医疗机构在建设和运行HMA过程中所产生的额外开支，调动各方参与积极性；
二是由医保部门牵头测算评价HMA在节省医保资金、降低疾病负担方面的综合绩效，在政策允许的框架内，动态划拨适当的经费用于激励各类医疗机构在上下转诊、连续性服务等方面的积极性。
第二，重点加强乡村两级激励力度。
一是加大乡村两级医生医防融合服务能力教育培训和考核评价，重点围绕高血压、糖尿病等主要慢性病的筛查、诊疗、管理以及报销政策等方面，设置符合居民健康管理服务需求的教育培训内容，由HMA组织县级以上医疗和公共卫生机构的专业医师定期开展理论知识和技能的教育培训。
二是加大转诊管理服务的激励力度，HMA应建立内部转诊联络机制，从乡镇卫生院基本公共卫生服务经费和乡村医生一般诊疗费中，划拨出一定比例的经费用于医务人员开展患者上下转诊管理服务，用于补偿医务人员参与HMA运行所付出的“额外成本”。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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