地市级医院申请破产,市域医疗体系还有希望吗?

文摘   2024-10-31 21:35   浙江  


标题

地市级医院申请破产,

市域医疗体系还有希望吗?


原标题

地市级医院亏损关停

“夹心层”困局何解


作者

梁嘉琳


“健康国策2050”学术平台创办人、研究员


来源

《经济观察报》

(本文为完整版,

《经济观察报》刊发略有删节,

以后者见报稿为准)


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正文


近日,据媒体报道,广东省梅州市嘉应学院医学院附属医院(简称“嘉医附院”)由于收入锐减,经营不力,已经停诊,或将申请破产。这可能是2024年第一家濒临破产的地市级医院。继新冠疫情期间四川省乐山市第四人民医院停业以来,“后新冠”时期的地市级医院仍不容乐观。


嘉医附院的亏损不是个例。2023年,国家卫健委办公厅印发《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》。该通报显示,全国共有5456家二级医院参与该年“国考”,基本覆盖全国所有二级公立医院,当年仍有43.87%的医院出现了亏损情况,该比例与上一年基本相当。根据最新数据,纳入国家卫健委监测网络的全国公立医院中,业务收支亏损的有3538家,占比39.3%。


医疗卫生事关民生,

严重亏损医院很难破产


地市级医院发端于我国的城市化进程,随着农村人口涌入城市,以及血吸虫、疟疾等“传染性穷病”转为高血压、高血糖、高血脂“三高富贵病”,地市级医院凭借其常见慢病、急性病的救治能力而崛起,最高峰时期,有的地级市甚至有八九家市级医疗机构冠以“人民医院”。


然而,随着我国人口进入负增长时期,以及一二线城市对三四五六线城市的虹吸效应,中小城市(如:梅州、乐山)本身就处于人口流出局面,叠加新冠疫情封控对医院日常诊疗业务的巨大冲击,许多中小型地市级医院陷入严重收不抵支的困境。


按照市场竞争规则,严重收不抵支的企业可以破产清算;这一规则不适用于大部分地市级医院,他们被视为医疗服务体系的“长子”:


  • 一方面,它们承担了疫情防控、事故救治等民生保障职能,即便经济下行也不被允许民生“穿底”;


  • 另一方面,市、区两级政府要保住属地管理的“自留地”,更不允许当年新建医院“民生实事”走回头路。


因此,早几年,即便是地市级医院出现严重亏损,部分市级政府出于上述动机,仍对其给予部分运营补偿。


市域医疗整合优化:

横向一体化?纵向一体化?


直到各地尤其是中西部、欠发达地区的负债率过高,以至于兜不住地市级医院负债的时候,开始推行医疗体系整合,希望发挥市域内医疗机构的集群效应,实现规模经优势下的降本增效,在财政投入占比更高的西部地区,尤为如此。


2016年,在青海省,以西宁市第一人民医院为总院,西宁市第一医疗集团成立,这是全国首个实行人事、财务、设备、药品、业务“五统一”的市县乡村四级紧密型一体化医联体改革。


值得警惕的是:随后几年,全国各地兴起的地市级医院“纵向一体化”模式也带来副作用。倘若市政府、市级卫健委没有为市、县、乡、村各级医疗机构设置明显差异化的功能定位,也没有对地市级医院设置患者“基层首诊率”考核指标,决策者设想中的“推动疑难症、急重症上转市级医院,地市级医院向基层下沉人员和能力”的理想状态,就会被歪曲执行为地市级医院对基层患者资源、医生资源的虹吸。


最终,地市级医院会陷入“政策性保护”的路径依赖——反正有体制内(半)强制转诊带来源源不断的病源和收入,又有什么动力精进医术、服务患者呢?


2018年,国家卫健委组建,意识到地市级医院虹吸造成的患者就医不便、患者经济负担增加。新冠疫情期间,最高领导人也提出要求,大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决。这意味着,为满足患者家门口获得优质医疗服务的需求,县级医院要做强,要以县级三甲医院为龙头,整合县、乡、村三级医疗卫生机构,加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设——


至此,县级医院取代地市级医院成为整合主导方。为防止地市级医院之间的内卷、内耗、内斗问题,地市级医院的资源整合也从“纵向一体化”转向“横向一体化”。举例而言,某省会城市组建第一总医院(医疗集团),由该市第一医院牵头,整合该市的皮肤病防治院、儿童医院、第七医院、第八医院,并分设功能定位的院区。纵向一体化的目的,是防止各家综合类、专科类的地市级医院在主城区范围内无序竞争、盲目扩张,最终浪费的仍然是财政资金、医保资金和患者的自费资金。


地市级医院:

面临“双重虹吸”,受“夹板气”


即便是在市本级组建总医院(医疗集团),仍然无法从根本上解决地市级医院的困境。当前,地市级医院面临“双重虹吸”:


  • 在它们之上,省城医院的分院区开到地级市市民的家门口,甚至北京、上海等地的国家医学中心也打着“区域一体化”“健康帮扶”的旗号托管地市级医院、乃至开着大巴车跨区域拉走患者;


  • 在它们之下,作为紧密型县域医共体的牵头医院,县级三甲医院牢牢把住患者上转省级、市级就诊的关口、闸门,昔日这些基层小医院如今变成区域性垄断病源的巨无霸;


  • 随着国家做强县域医院,技术成熟的肿瘤切除术、卒中治疗术甚至可以在县医院完成,地市级医院不再具有市域内的排他性优势。


面对医生资源、患者资源、政策资源三方面的“上下夹击”,地市级医院的发展前景也缺乏可持续优势。


  • 从公立医疗机构回归公益性的补偿机制视角看,地市级医院既不像国家级、省级医院那样拥有强大的临床科研实力,无法通过临床研究、专利转化与国家项目申报实现“科研补医”;


  • 也不像县域医共体总医院那样拥有家门口健康服务能力,无法通过下沉到镇街、村居“最后一公里”“最后一百米”的防—筛—诊—治—康一体化服务实现“健康补医”。


到最后,地市级医院只能成为大领导不重视、基层患者不首选的“夹心层”,吃“夹生饭”,受“夹板气”,前途命运堪忧。


更大的挑战是,随着国家医保局大力推进“跨省”异地就医结算,“省内”跨市就医结算更加取消了“异地”待遇,即:省内异地就医免予备案,参保人员执行更参保地同等的待遇政策。同时,在本省内,职工医保个人账户的共济范围都将由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。


在分级诊疗机制尚未落地的情况下,异地报销门槛逐年大幅下降,无疑将加剧患者向国家级(北上广)、省级(省会城市)医疗中心集聚,地市级医院进一步面临上级医院的虹吸压力。


按照“钱随人走”的标准,地市级医院及其所在城市的医保收入也大幅减少。以上述停诊的嘉医附院所在的广东省梅州市为例,作为山区欠发达地区,该地2022年异地就医住院的直接结算率仅为72.0%,位居全省21个地级市中排名倒数第三,显示梅州市对市外交易报销“不情不愿”却也“无可奈何”,否则,就完不成国家、省医保局对本市医保局考核。


彻底改变“大而全”行政办医体制

“瘦身”发力专科,

转型康复、医养结合、安宁疗护


地市级医院的困境的根源,在于中国依靠纵向的五级行政体制、横向的综合+专科分布设置地级市医院的管理体制,这种大而全的医疗规划布局早已不适应负增长、高流动的人口格局,也早已不适应市域居民对精准、专业、舒适医疗服务的更高需求。


无论是“纵向一体化”造成的副作用还是“横向一体化”都治标不治本。我们呼唤地市级医院告别政策依赖,明确规划定位,实现差异化发展。对此,笔者建议:


一是地市级医院需要“瘦身”发展。


要戒掉“床位扩张——资源虹吸”的恶性循环。地市级医院的书记、院长心里要有一本细化到科室乃至医务人员的账,算清楚不同专科发展模式的投入产出比,最终只选择本院有比较优势的若干个专科作为主攻方向,并将其他非优势专科转交给国家、省级等上级医院予以托管——后者只保留对市本级的医疗网络的托底保障功能。


对地市级医院来说,有的比较优势在于本院临床学科的长期积累,有的来自于手术器械、信息化设备等应用新型专利成果转化,有的比较优势则来自本地特殊疾病谱(比如:食用腌制、滚烫食品地区的特定癌种;山区的特定犬伤、蛇伤救治)。


一般而言,市、县两级医院既比乡镇、村的基层医疗机构有更好的生活条件,又不像国家、省级医院管得那么严,在医院扩展式发展阶段,是很容易“养闲人”“进关系户”的。


于是,在机关后勤部门,一批学文艺、历史、文秘、营销、工商管理的非专业人员被硬塞进来,临床/行政“供养比”给医院带来巨大负担,而非专业人员也无力为医院提供医患资源、技术支撑——这迫切需要地市级医院“瘦身”发展过程中破除既得利益,裁撤冗员,精简人效。


为减少单家医院先行改革造成的人际关系压力,建议国家卫健委等部门统一部署,在公立医院高质量发展的指标体系中,增加“行政人员/临床人员人数比例”“行政人员/临床人员开支比例”的考核指标并要求逐年下降。


二是严重亏损的地市级医院要及时退出市场。


要按照国家卫健委党组的要求,从“机构全覆盖”转向“服务全覆盖”的思维,既不照搬上级行政区的医疗机构设置数量乃至标准,也不强求本级对某一类医疗机构非要不可。具体来说:


  • 部分床位周转率低于60%的地级市医院可以果断转型为其他类别的医疗卫生机构,针对当地全病程管理、全周期健康管理的短板,可以借鉴上海经验,将部分严重亏损的二级医院转型为医养结合医院、康复医院、安宁疗护(姑息治疗)中心,大力推动覆盖“疾病—营养—疼痛—心理—康复”等方面的综合诊疗模式;


  • 部分严重亏损的三级医院可转型为地市级龙头医院、或者国家级、省级医院的分院区、专科诊疗中心。


在此提醒,哪些医院被允许设置分院区,国家卫健委有明确标准——


根据国家卫健委2022年印发的《医疗机构设置规划指导原则(2021—2025年)》,公立医院“不跨省设立分院区”,到2025年末,符合条件的公立医院举办分院区不得超过3个。这一政策文件需要强化制度刚性,需要被各地政府不折不扣的落实,而不是抓住“不适宜”“一般不”等字眼,为自身豁免承担区域医疗公平性责任。


该文件依据数学模型测算结果给出指导:


  • R≤1,医院暂不适宜建设分院区;


  • 1<R<1.3,医院重点开展改善性建设,视情况可进行人才储备;


  • R≥1.3,医院在人才储备基础上,视情况发展分院区,控制单体院区规模。



特别要注意的是,在医保支付方式改革(DRG/DIP)实现全覆盖之后,在医保收入占比已经超过50%之后,在地市级医院之间,务必要防止在三四级手术、肿瘤治疗等方面大搞“军备竞赛”,最终每家医院都投入大增、加重亏损,表面上CMI值(病例组合指数)全都大幅提升,却依然只能分到跟过去一样大的医保资金“蛋糕”。


三是要早日打破计划经济色彩的医疗供给。


  • 长期以来,医疗机构之间的无序竞争,不是市场经济的锅;


  • 恰恰相反,一级政府必须办一批大三甲医院的行政化思维,才会酿成地级市医院之前的苦果。


如果市级政府还想对地市级医院转型搞“一言堂”乃至“政绩工程”,只会继续加剧地市级医院的政策依赖,只会由于规划不合理、执行一刀切造成新的财政问题。


“医改,主要不是改医院,而是改政府。”展望即将到来的“十五五”时期(2026—2030年),下一轮医疗卫生规划要淡化每一级政府的医疗机构级别、数量,按照专科诊疗技术实力、医疗资源投入实力、患者就医有效性(如:患者中长期健康结局)与便利性(如:人口密度与就医半径)等指标,科学划定不同等级医疗卫生机构的功能定位,因应人口负增长、人口净流出科学设定“区域人口密度”“15分钟车程医疗机构数”“每千人床位数”的规划目标。


这样做的目标是:在同级医疗机构之间实现适度竞争,在上下级医疗机构之间实现有序协同,从而保证医疗效率、医疗公益性有机统一。


总而言之,地市级公立医院的突围脱困,要有的放矢,要有始有终,强化战略决心,保持战略定力。当下,在缺乏顶层设计、底层逻辑之下,一天到晚瞎忙活并不能解决任何问题。


笔者很认可医疗管理咨询专家周嫘倡导的,特此引述并致谢:“因管理产生的成本能不能被生产中带来的利润而涵盖?也就是说,你的管理能否带来一线的生产效率优化,生产质量优化?你在管理中能不能有效传导核心政策,引导临床一线如何避坑、如何提高效率、如何提高病源、如何提高收入质量?——没有质量的管理带来的是成本的增加,而不是帮助医院在运营中脱困。”


祝福并共勉各位地级市医院管理者们!


(本文仅代表发言者个人观点,与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。)


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  • 健康治理系列谈第二十二期《大型医院巡查方案公布:前瞻、问题与对策》:国家卫健委法律咨询专家、反腐倡廉政策咨询专家,公立医院纪检监察干部,知名医院管理研究所专家


  • 健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》:原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员


  • 健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》:科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛(H50)2020年度轮值主席杨瑞荣


  • 健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化:改革动向与对策建议》:海南省原卫生厅长白志勤(省级试点)、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才(基层视角)、香港教育大学教授和经纬(港台启示)


  • 健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点:国家医保局大排查》:江西医保局待遇保障处原处长蔡海清(医保政策视角)、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏(医保经办视角)、《医院管理能力探讨》作者诸任之(医疗管理视角)


  • 健康治理十日谈第五期:《医保-医院-药企“三角债”上榜:成因与对策》:中国劳科院原副院长谭中和(“医保-药企直接结算”与医保局考核)、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌(医院运营管理&合规建设)


  • 茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》:国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳(健康战略传播)、中央网信办咨询专家刘灿国(政策宣传指引)、创新生物制药公关联盟发起人张辉(传播实战经验)


  • 茗谈书友会第二期《中国药品监管史》:北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采:合理吗?能行吗?管用吗?》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理:医保新政的行业影响与应对》


  • 健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么?》:全科医学主委潘志刚教授(政策解读)、县域健康共同体董寅总院长(区域级一体化管理)、英国伯明翰大学姚弥博士(海外经验)、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生(基层院长建言)


  • 健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么?》:国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授(医院内控体系)、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳(制度体系与政策工具)、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长(医保定点医师/护师/药师/技师管理)、跨国医药企业协会(RDPAC)合规负责人敬礼


  • 健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单:影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵


  • 健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”:问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强


  • 健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》:国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国(罕见病监管史)、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文(罕见病创新筹资与支付)、国家药监局咨询专家杨悦(罕见病立法与监管科学)


  • 健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》(倡议书首发):国家重点医院康复专家许涛(诊疗认知)、前中国体操冠军桑兰(国际经验)、公益组织创办人潘美好(国内现状)


  • 健康政策助力专病防治第三期《保生育健康:“三医”政策能做什么?》:中国人口学会会长翟振武(人口战略)、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南(妇幼健康)、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长(“生育友好未来社区”前沿探索)


  • 健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发,构建公平/优质的精神心理服务体系》:同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生(互联网与人工智能心理危机干预)、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红(精神心理治疗)、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇(重大突发事件心理援助)


史晨瑾 | 审稿

李佩 | 排版


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