一、治疗目标
解除容量负荷：缓解肺充血和全身水肿，改善呼吸困难和活动耐量。
优化尿量：通过调整利尿剂剂量，实现尿量>150 mL/h 或尿钠>50–70 mEq/L。
改善预后：减少再入院和死亡率。
二、主要治疗策略
1. 一线治疗：袢利尿剂
常用药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
特点：
袢利尿剂为ADHF治疗的基石，可迅速降低心脏充盈压。
托拉塞米：相较于呋塞米具有更好的生物利用度和可能的抗心脏纤维化作用。
剂量需按对数方式递增（如20 mg增至40 mg，效果更显著）。
剂量调整：
初始剂量为日常口服剂量的2.5倍。
若2小时后尿量未达目标，则剂量加倍并复查尿量，直至目标达成。
难治性患者可尝试连续输注袢利尿剂，但与间歇性输注效果相当。
2. 二线治疗：联合利尿
噻嗪类利尿剂：
如美托拉宗、氢氯噻嗪，克服远曲小管对钠的重吸收。
小型研究和CARRESS-HF试验显示，美托拉宗可增强利尿效果。
乙酰唑胺：
通过抑制碳酸酐酶，减少近端小管钠重吸收，可增强袢利尿剂作用。
ADVOR试验显示，乙酰唑胺联合治疗成功率更高，但耐受性仅72小时。
保钾利尿剂：
如螺内酯，可减少钾丢失，但单用利尿效能有限。
ATHENA-HF试验显示，螺内酯对非利尿抵抗患者效果不显著。
3. 替代策略
托伐普坦：
抗利尿激素（V2受体）拮抗剂，主要促进游离水排出。
适用于低钠血症或肾功能不全患者，但未显示长期获益。
SGLT-2抑制剂：
可增强近端钠排泄，有心肾保护作用，但与袢利尿剂联合使用尚无研究。
高渗盐水：
改善肾灌注并增强利尿效果，同时减少住院时间和死亡率。
超滤：
适用于难治性充血，但无证据支持其优于袢利尿剂。
血流动力学评估：
在利尿效果差或症状顽固时，可考虑侵入性监测以优化治疗。
三、利尿抵抗
定义：高剂量利尿剂（如呋塞米160 mg每日两次）使用3天后仍未达尿钠或尿量目标。
机制：
远曲小管细胞肥大：增强钠重吸收。
药物吸收与分布：胃肠水肿、低血浆蛋白、肾功能不全等因素影响。
饮食钠摄入：高钠饮食可掩盖利尿抵抗。
四、监测与调整
尿量：目标>150 mL/h，或尿钠>50–70 mEq/L。
血清肌酐：肌酐升高>1 mg/dL需进一步评估。
电解质：警惕低钠、低钾或高钾血症。
五、快速记忆技巧
核心治疗记忆
“一线袢，二线噻；乙酰保钾可补台”：
袢利尿剂为基础。
噻嗪类利尿剂常用于联合。
乙酰唑胺与保钾利尿剂在特定情况下应用。
剂量调整口诀
“尿量不足，加倍继续；目标达成，维持间隔”：
2小时尿量不足则加倍剂量。
达成目标后维持6–12小时一次。
利尿抵抗处理
“查远曲，降钠补蛋白”：
检查远曲小管钠重吸收机制。
纠正高钠摄入或低蛋白血症。
替代方案记忆
“托盐滤糖”：
托伐普坦、高渗盐水、SGLT-2抑制剂。
六、常用药物剂量
| 药物 | 初始剂量 | 备注 |
|---|---|---|
| 呋塞米 | 20–40 mg IV | 每2小时调整剂量，直至尿量目标达成。 |
| 托拉塞米 | 10–20 mg IV/PO | 优于呋塞米的生物利用度。 |
| 美托拉宗 | 2.5–10 mg PO | 联合袢利尿剂增强远曲小管排钠。 |
| 乙酰唑胺 | 250–500 mg IV/PO | 用于近端小管钠排泄。 |
| 螺内酯 | 25–50 mg PO | 减少钾丢失，增强利尿。 |
| 托伐普坦 | 15–30 mg PO | 低钠血症患者适用。 |
原文链接：
https://www.ccjm.org/content/89/10/561?s=09
