研究背景与重要性
HIT 简介：肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种罕见但潜在致命的并发症，主要由 IgG 抗体攻击血小板因子 4（PF4）/肝素复合物引发。这些免疫复合物通过 FcγRIIA 受体激活血小板，导致血小板聚集和血栓形成。
临床挑战：
HIT 的表型复杂，包括血小板减少、严重血栓形成和典型的血小板下降时间，与许多其他疾病症状相似，容易误诊。
现有诊断工具如 4Ts 评分、免疫测定和功能性试验各有局限，可能导致误诊或漏诊。
研究目的：通过评估临床实践中推荐诊断算法（包括 4Ts 评分和化学发光免疫测定 [CLIA]）的表现，明确其诊断准确性，并提出改进建议。
研究设计
研究类型：前瞻性、多中心队列研究。
时间范围：2018 年 1 月至 2021 年 5 月。
研究中心：覆盖瑞士、德国和美国的 11 家三级医院。
纳入标准：
疑似 HIT 的患者（包括因血小板减少或血栓形成请求 PF4/肝素抗体检测的患者）。
年龄 ≥ 18 岁。
签署书面知情同意书。
排除标准：缺乏临床或实验室数据的患者。
研究方法
诊断工具与评估标准：
4Ts 评分：
根据血小板减少的程度、血栓发生、肝素暴露时间及其他原因的可能性，评分范围为 0-8 分。
风险分层：0-3 分为低风险，4-5 分为中风险，6-8 分为高风险。
化学发光免疫测定（CLIA）：
检测 PF4/肝素抗体的存在，结果 ≥1.0 U/mL 为阳性。
推荐算法：
对中高风险（4Ts 评分≥4 分）的患者，进行 CLIA 检测。
功能性试验（HIPA）：
作为诊断金标准，通过检测抗体活性确认 HIT。
数据收集：通过训练有素的研究护士收集患者的详细临床信息，并进行集中实验室分析。
统计分析：采用 ROC 曲线、灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）等指标评估各诊断工具的准确性。
研究结果
患者概况：
共纳入 1448 名患者，最终分析 1318 名患者。
平均年龄：67 岁（IQR 57-75）；64.6% 为男性。
HIT 患病率：8.4%（111/1318）。
主要临床场景：ICU（37%）和心血管外科（33%）。
主要抗凝剂：88.3% 的患者使用普通肝素。
诊断工具表现：
4Ts 评分：
假阴性率：9.0%。
假阳性率：49.0%。
PPV：14.6%。
NPV：98.4%。
AUC：81.3%。
CLIA：
假阴性率：4.5%。
假阳性率：6.0%。
PPV：59.2%。
NPV：99.6%。
AUC：97.7%。
推荐算法：
假阴性率：13.5%。
假阳性率：4.1%。
PPV：65.7%。
NPV：98.7%。
关键发现：
误诊问题：
4Ts 评分假阳性率高，导致许多非 HIT 患者接受不必要的替代抗凝治疗，增加出血风险。
推荐算法假阴性率高达 13.5%，可能漏诊患者，导致严重血栓并发症。
功能性试验的局限：
由于技术复杂性，仅少数实验室能够提供，延误了确诊流程。
讨论
诊断算法的局限性：
4Ts 评分敏感性不足，假阳性率高，导致患者过度诊治。
CLIA 尽管特异性较高，但假阳性仍会导致不必要的替代抗凝治疗。
推荐算法结合两者，但仍存在较高假阴性和假阳性率，影响临床决策。
临床风险：
漏诊风险：HIT 患者若未及时诊断并治疗，约 50% 会出现严重血栓，死亡率高。
过度治疗风险：非 HIT 患者接受替代抗凝治疗后，出血风险超过 40%。
改进建议：
引入基于机器学习的临床决策支持系统（CDS），综合多种临床与实验室信息，显著提高诊断准确性。
优化现有算法，包括更快、更广泛使用的功能性试验。
在诊断流程中强调动态评估，比如重复 4Ts 评分以减少漏诊。
研究优势
基于连续患者的真实世界数据，覆盖 HIT 病谱的全范围。
使用 HIPA 作为金标准，确保结果的可靠性。
涵盖了较大样本量（1318 名患者），提高分析的统计效能。
研究局限性
主要患者来自瑞士三级医院，结果可能不完全适用于其他国家或医疗环境。
未完全分析功能性试验的作用，可能低估了其在临床中的重要性。
部分评分可能受医生经验影响，导致评分误差。
结论
推荐的 HIT 诊断算法可以减少约一半患者的抗体检测需求，但仍存在误诊问题，包括假阴性率高达 13.5% 和假阳性率 4.1%。这种误诊可能导致严重血栓并发症或出血风险增加。
在 HIT 的诊断中，引入 CDS 等新工具有助于减少误诊和漏诊，优化诊疗流程，从而更好地保护患者。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2816742
