学习《伤寒论》第十八条——第二十二条
喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
讲解：本条论述新感太阳中风诱发宿喘的证治。
喘家：指素患喘病的人。
作桂枝汤，加厚朴、杏子佳：喘家何以“作桂枝汤”？必有新感中风。新感中风，风邪上壅，使肺气不利，常常使宿喘加重。
新感易治，宿疾难痊，故治当以新感为主而“作桂枝汤”，以解肌祛风，调和营卫。
但毕竟兼有肺气壅塞的喘证，故加厚朴、杏子降气利肺兼以治喘，这就比单用桂枝汤为好，所以说“加厚朴、杏子佳”。
药后新感可解，而宿喘难以根治，所以不说“主之”。
临证意义
临床对风邪上壅致喘者并非少见，用本方治疗，疗效尚佳，但应注意与后文要提到的寒邪闭肺之麻黄汤证的喘，邪热壅肺之麻杏石甘汤证的喘，水寒射肺之小青龙汤证的喘相鉴别。
厚朴、杏仁降气利肺平喘，当用于肺气壅塞之实证，若喘家肺肾两虚，肾不纳气者，也非所宜。
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
讲解：本条论述热毒内蕴者，禁用桂枝汤。
之所以可以“吐脓血”，必然素有内痈。
素有内痈，热毒内蕴，毒热熏蒸，亦可见寒热身楚，汗出等类似中风的证候。误用桂枝汤之辛甘温，必助毒热，使毒热更盛，轻则胃热气逆而呕吐，重则腐破血络吐脓血。
临证意义
第17条举酒客病，言湿热内盛者禁用桂枝汤；本条举内痈病，言毒热内蕴者禁用桂枝汤，说明桂枝汤本辛甘温之剂，凡阳热内盛者皆当慎用。也是《伤寒例》“桂枝下咽，阳盛则毙”的具体例证。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝三两 芍药三两 甘草三两 生姜三两 大枣十二枚，炮附子一枚
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
讲解：本条论述太阳病过汗伤阳，汗漏不止，表证未解的证治。
太阳病，发汗，遂漏不止：“遂”有“于是就…”的意思。“漏”通“溇”，原指小雨淅沥不断，此指汗出淋漓不止。太阳病，发汗本为正治之法，但若汗不如法，或中风误用峻汗之方，则致大汗重伤卫阳。卫阳被伤，不能固表摄阴，阴液随之外泄，于是就造成了汗出淋漓不止的证候。阴阳两伤，祛邪无力，表则难解。这就是桂枝汤方后所说的汗出“如水流漓，病必不除”的例证。
其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者：恶风”是表邪未解，亦是阳虚失煦所致。“小便难”是阴津不足，化源不充，也是阳虚无力蒸化的反映。四肢轻度拘急，屈伸活动不利，既是阳虚经脉失温的表现，也是阴津不足，筋脉失濡的反映。证为阴阳两伤，表邪未解可知。
桂枝加附子汤主之：本方以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治表邪不解。用炮附子一枚，以其大辛大热入肾经，温肾阳，助表阳，而达到固阳以摄阴，治汗漏不止的目的。如此则成固阳摄阴兼以解表之剂。
临证意义
阴阳两伤之证，似当阴阳双补。但病因过汗伤阳，阳不摄阴所致，其阳不固，则汗漏不止，虽补阴填液，也属无济于事。故治以固阳摄阴之法，阳气固，阴即存。且阳生则阴长，阳复则气化复常，阴津自生。虽未用补阴生津之药，实寓有“存津液”之奥意。从而提示临证施治，要注意抓病机的主要矛盾方面。
此证汗出淋漓不止，已近亡阳之变，非黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类益气收敛之法可止，急当用附子扶阳固表摄阴止汗，从而为卫阳不固，汗出淋漓一证的治疗开一法门。
桂枝三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
讲解：本条论述误下后胸阳受挫的证治。
太阳病，下之后，脉促，胸满者：太阳病，当以汗解，泻下则属误治，误下里气受伤，表邪常可乘虚内陷。
由于营卫皆开发于上焦，胸部离表最近，所以表邪内陷，常先入胸中。
本证即误下胸阳受挫，表邪入胸，胸中气机不畅，故见“胸满”。
“脉促”，非指数时一止复来的“促”脉，乃指脉急促，急数而言，这是胸阳受挫之后仍奋力抗邪，但已是力不从心，极其勉强的表现。因此证属邪陷胸中，胸阳不振。
桂枝去芍药汤主之：桂枝汤去芍药即桂枝、甘草、生姜、大枣，四药辛甘发散为阳，可温通心阳，振奋胸阳，使陷落的邪气从胸透表而解。
因芍药酸敛苦泄，抑阳助阴，对桂甘发散通阳的作用有掣肘之弊，有碍于胸阳的振奋宣畅和邪气的透发，故去之不用。凡胸满者，仲景皆不用芍药，避阴就阳于此可见。
若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 炮附子一枚
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药、加附子，将息如前法。
讲解：本条承上条，论述胸阳受挫又兼肾阳不足证治。
微寒：成本作“微恶寒”，可从。
这是承上条“脉促胸满”表邪陷胸，胸阳不振之证，又见微微恶寒，从仲景加用附子来看，其病机当是肾阳不足，表阳不充，较上条胸阳受挫之证，阳虚的程度更加严重一些。
“微寒”，陈修园等释为脉微、恶寒，脉微属阳衰之征，亦是用附子的依据，此说可供参考。
桂枝去芍药加附子汤主之：本方在桂枝去芍药汤温振胸阳，透邪外发的基础上，加炮附子辛热助阳，以温肾阳，充表阳，治微恶寒。同时通过助肾阳，亦可增强温通心阳，振奋胸阳的作用。
临证意义
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，是温通心阳，振奋胸阳，畅达气机，助阳祛邪的良方。不仅外感病邪陷入胸见“脉促胸满”者可用，对内伤杂病，心胸阳气不振，气机郁滞而见胸闷、弊气、心悸、夜间发作尤重者，用之亦可获效。
阳虚轻者，不加附子，阳虚稍重，即可酌加附子。这就为后世治疗心阳虚的多种心脏疾患提供了一法。
桂桂去芍药加附子汤证中的“微寒”，反映了周身阳气已虚，其寒虽微，但已危机四伏，突破了太阳之藩篱，露出了少阴之底面，所以要见微知著，防患于未然，加附子补少阴之阳，不仅可助表阳，且可杜少阴下利清谷，四肢厥逆之路。这种防微杜渐，断其传路，防中有治，治中有防，防治结合，既救治于已然，又防治于未然的思想和方法，值得学习和效法。
感恩先贤，经典永存……
