学习《伤寒论》第十二条
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不汗出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
本条补充了太阳中风脉证,并提出了治法与方药,应和第3条太阳中风提纲合看。
“阳浮而阴弱”,既言脉象,又喻病机。从脉言,“阴阳”作沉、浮解,“阳浮”即脉轻取见浮,“阴弱”即脉沉取缓弱,实是浮缓脉之变称。与《难经·五十八难》所说的“中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱”意同。从病机来讲,“阴阳”作营卫解,“阳浮”指风阳伤卫阳,卫阳抗邪而浮盛于外,其表现则是发热,所以说“阳浮者,热自发”。“阴弱”是指卫阳卫外失司之后,营阴不能内守,外泄而为汗,汗出伤营,营阴内虚,所以说“阴弱者,汗自出。”也就是本论第95条所说的“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强。”
“啬啬”、“淅淅”互文,形容畏恶风寒的样子。“翕翕”形容热势表浅的样子。翕翕发热与恶风寒并见是太阳中风证的特征,也是表证发热的特征,与蒸蒸而热不恶寒的阳明病;往来寒热的少阳病发热特征相异。
“鼻鸣”即鼻道室塞,气息不利,呼吸时有鸣响声,这是由于风邪上壅,肺窍不利所致,临床还可见鼻塞,清涕,打喷嚏,或嗅觉迟钝等证。
“干呕”是呕而无物的意思,乃因表气不和,里气上争,胃失和降所致,临床亦可见到恶心、呕吐等。鼻鸣干呕皆是中风兼证。
桂枝汤主之:太阳中风是风邪袭表,营卫不和,卫强营弱之证,治当解肌祛风,调和营卫,唯桂枝汤是至当之方,所以说“桂枝汤主之”。“主”有“当”的意思,就是恰当,合宜。
桂枝汤有五药组成,方中桂枝辛甘发散,解肌祛风,温通卫阳。芍药酸苦微寒,滋阴敛营,固护营阴。二药相伍,于发汗之中有敛汗之旨,于和营之中又有调卫之功。但其药量在本方中应等量使用,若桂枝量大于芍药,则名桂枝加桂汤,用治奔豚;若芍药量大于桂枝,则名桂枝加芍药汤,用治太阴病腹满时痛。可见仲景方药量变化亦当予以注意。甘草甘平,炙用气温,可调阴阳,和中州,安内以攘外,配桂、姜辛甘化阳以助卫气;配芍、枣,甘酸化阴以滋营阴。生姜辛温,佐桂枝发散风寒以解肌,并可和胃化饮,降逆止呕,兼治胃气不和之干呕。大枣甘平,《神农本草经》载其功效有“安中养脾、补少气、少津液、身中不足”等。在此佐芍药补津液而养营阴。五药相配合,则具有解肌祛风,调和营卫,发汗以止汗的功效。但其发汗而不伤正,止汗而不留邪。所谓发汗,乃指祛邪之药汗,所谓止汗,仍指营阴外泄之病汗。
㕮咀:本义是咀嚼,古代把生药于臼中捣碎,使其象嚼碎一样,亦叫作“㕮咀”。如陶氏《名医别录》所说:“凡汤酒膏药旧方皆云㕮咀者,谓秤毕捣之如大豆,又使吹去细末是也。”生姜、大枣多汁,不便于捣,故不用“咀”,而用“切”或“擘”。
“须臾”是时间不长的意思。啜是饮,喝的意思。全句意为服药后不久,要喝一升多热稀粥来助药力。因桂枝汤发汗以止汗,发汗力小,养正力大,故需饮热稀粥来助药发汗。热粥既可以充谷气以滋化源,又可借其热力来鼓动卫阳以祛邪从汗而解,是辅助桂枝汤发汗的妙法。今在临床也有不用粥,而在药后多饮暖水以助发汗的。
“温覆”指盖被保暖。“一时许”指一个时辰左右,即今之两小时。“漐漐”谓小汗潮润貌。“微似”即微续。“流离”即淋沥。全句对发汗提出了明确要求,一是汗出要周遍。二是要发小汗、微汗,不可大汗淋沥。三是汗出要持续一段时间,不要见汗即止。只有达到上述要求,才能除病,否则,“病必不除”。本论《辨可发汗病脉证并治》有“凡发汗,欲令手足俱周,时出似漐漐然,一时间许,益佳”。则对发汗的要求更加具体化了。
桂枝汤原方原量称作一“剂”,一剂桂枝汤煮取三升,每次服一升叫一“服”,如服一“服”即汗出病愈,则应“停后服”,而不必把一剂药全部服完。这体现了“中病即止”、“勿使过之”的原则。
小促其间:“促”有缩短的意思。“小促其间”就是适当缩短服药的间隔时间,以便使药力持续,提高疗效。
周时:“周”,终也。“周时”就是从某时至次日该时,满十二时辰。
“五辛”原指五种辛味的蔬菜,如《天台戒疏》所说:“旧云五辛,谓蒜、慈葱、兴渠、韭、薤.”在此当泛指有刺激味的蔬菜。“臭”是气味的意思,“臭恶”指气味不良的食品。这里所列的食物,多是生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激性的,因其容易伤害胃气,有损清阳,不利于治疗和康复,所以当禁食。可见仲景在治疗护理的各个环节,都贯穿了“保胃气”的学术思想。
临证意义
太阳中风的正治之方是桂枝汤,但桂枝汤并不仅用于治疗太阳中风证。本方桂、姜、枣、草均为食物中的调料,有开胃口,增食欲,健胃气的作用,本方也正是通过调理脾胃来达到调和营卫的目的的,而且通过调和脾胃还可达到调气血,和阴阳的效果。因此,本方无论外感内伤均可使用。既可治外感所致的营卫不和,又可疗内伤所致营卫失调;加芍药、饴糖,可温中补虚,和里缓急,治虚劳腹痛;加龙骨、牡蛎,可交通心肾,交通阴阳,治男子失精,女子梦交。又如加葛根,加厚朴、杏子,加人参,加附子,加芍药,加桂枝,加大黄,以及去桂枝,去芍药等等,略予加减,不仅可治疗太阳中风的许多兼证,而且又可治疗他经的一些病证。可以说是左右逢源,使用范围极广。本方既体现了仲景治病从调和阴阳着手的学术思想,也体现了伤寒与杂病共论而不可截然分开的学术观点。故柯韵伯称其为“群方之魁”。
方后所注的煎服法,服药后的护理方法,发汗的要求,饮食的禁忌等,对全书和临床都具有指导意义。本论其他方后所注“将息如前法”,皆指将息调养如桂枝汤法而言,特别是发汗的要求,对整个汗法在临床上的应用,亦都具有指导意义。汗法是八法之一,为祛除表邪而设,用药物发汗祛邪,必须通过人体的正气才能发挥作用。发不出汗,固然达不到祛邪的目的,但若汗不如法,而使大汗淋沥,则正气先伤,无力祛邪,不仅表邪难解,还易使变证丛生,故凡发汗,一定要遵守法度。