学习《伤寒论》第四条——第六条
伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
这两条通过对脉证的分析,辨别太阳之邪传与不传。
“伤寒”泛指被外邪所伤。“一日”与“二三日”则来自《素问·热论》日病一经之说。伤寒一日,依《热论》所云,当是太阳受邪。
“脉若静”,即脉证若相应而静止不变,如中风见浮缓;伤寒见浮紧,尚无特殊变化,则为不传之征,故云“不传”。
“颇”是略微、稍微之义。《广雅》卷三云:“颇,少也。”清·王念孙《疏证》云“颇者,略之少也。”故“颇欲吐”即稍微有呕吐之意,这反映邪气有入少阳的苗头。少阳病为邪伤少阳而致胆热气郁之证。肝胆郁热最易犯胃,胃失和降必见呕吐。故“喜呕”则为少阳病主证之一。本论每以呕吐之有无来说明少阳病之有无。如“呕而发热者,柴胡汤证具”、“本太阳病不解,转入少阳者…干呕不能食”等,是以呕吐标志少阳病已成。又常以其人“不呕”来除外少阳病的存在。
“躁”是肢体躁扰不宁;“烦”是心中烦闷不舒。烦多因热扰心神而致,躁常因心烦而致,故常烦躁并称。“躁烦”,即或见烦躁,这是邪气入里化热,阳明有热的标志。
“脉数急”与脉“静”相对而言,指脉有急数之象,为邪气入里化热之兆。
“颇欲吐,若躁烦,脉数急”,皆为邪气入里之征,故虽外感一日,亦为邪气欲传之象,而外感二三日,若依《热论》当阳明、少阳受病,但若阳明、少阳之证不出现,亦属不传。
临证意义
外感热病,常是变化多端,传变迅速,故后世有“走马看伤寒”之说。医者预知传与不传,治疗时便可掌握主动权。这两条指出,伤寒一日,病有传的;伤寒二三日,病也有未离太阳而不传的,说明辨传与不传,不在患病日数的多寡,而在于看临床脉证是否有所变化。医者应随时观察病情,紧紧抓住传变的脉证反映,才可防患于未然。
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出,若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
本条为太阳温病提纲,并论述了风温脉证及误治后的诸种变证。
“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”:此所言太阳病,乃指外感病之初起,邪在浅表部位者。温病之成因,或是外感温热邪气,或是伏邪化热外发,故起病之初即以发热为显著。
温热邪气最易伤人阴液,故起病即见阴伤津亏之口渴,这是与风寒之邪易伤人阳气完全不同之处。而伤寒、中风病在太阳,则不见口渴,只有当表邪入里化热,传入阳明时,才可见“渴”。中风恶风,伤寒恶寒,皆因风寒伤人阳气所致。今是温病,无风寒之邪可言,故不恶寒。但风为百病长,温热邪气伤人之初,也有兼夹风邪为患者,病人常有短暂的微恶风寒,此时欲辨寒温,“口渴”之有无尤其显得重要。以发热、口渴而不恶风寒为主要特征的病证,即称温病,它属广义伤寒之列。本条在此主要是为和中风、伤寒相鉴别而设。
“若发汗已,身灼热者,名风温”:若发热很高,汗出之后而身热灼手不退者,则名风温。风温在此当是一个病证的名称。注家亦有将其解为误治后“坏病”的,但本条有“风温为病”之句,《伤寒例》又把风温和温疟、温毒、温疫相提并论,似将其作一独立病证名称解释为妥,但与后世《温病学》所说的风温,又不相同。
“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出,若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”∶“惊痫”是以抽搐为主要特征的病证,小儿日“惊”,成人曰“痫”。
“瘛”谓抽掣,“疭”谓伸纵。手足时掣时纵,缩伸不已,故名“瘛疭”,即抽搐之义,本段言风温脉证及误治后的变证。
脉阴阳俱浮,指寸关尺三部脉皆浮数有力,这是阳热之邪伤于体表,正邪相争之征。(脉阴阳俱浮)
邪热逼迫津液外泄,则见自汗出。(自汗出)
邪热伤气,则倦怠身重。(身重)
热邪内扰心神,清窍为之不利,则见多眠睡、鼻塞而有鼾声,且语言难出。(多眠睡,鼻息必鼾,语言难出)
若被医者误用攻下之法,本已热盛津亏,误下必更夺阴液,津伤化源不充,则见小便涩少不利之证。(若被下者,小便不利)
下焦肝肾阴亏,阴精不能上注于目,则见目晴失养而致之直视呆滞之证。(直视)
肾气被伤,关门不固;或是热盛神昏,膀胱失约,皆可见失溲,即小便自遗。(失溲)
前言小便不利,是言其量少,此言失溲,是言其不能约束,二者并不矛盾。
如此热盛阴伤之证,若反用诸如火针、温针、火熏、熨、灸一类的火疗之法治之,以火治热,轻则火热熏灼肝胆,肝胆失其疏泄,使胆中精汁逆流而发身黄;重则肝风内动,时时抽搐,如惊如痫。(若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭)
若再以火熏之法治之,实属一误再误。一误尚可延续时日,再误则恐要促进病人死亡了。
临证意义
本条所述温病与风温,是为与中风、伤寒相鉴别而设。中风、伤寒、温病、风温,都有发热,若兼有汗出恶风的,是中风;若兼有无汗恶寒的,是伤寒;不恶寒而口渴的,是温病;汗出与口渴并见,而一身灼热的,是风温。临证当注意鉴别区分。
本条未对温病和风温提出具体论治方法,但其所举温病伤阴耗液的证候和风温误下、误火之后耗液伤津动风之病变,却为后世创立温病学说给予了极大的启示。
——《伤寒论讲解》