遗精的感悟与治疗
遗精，这个疾病很常见。看到遗精，估计很多人会想到肾虚，就会用补肾固涩来治疗。对不对呢？只能说对于肾虚所致的遗精是对的。但是能引起遗精的不仅仅只有肾虚，如果不是肾虚所引起的遗精，再用补肾固涩就值得商榷了。
写到这里，忽然想到一句话，遗精和咳嗽是相同的，《黄帝内经》里面记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。其实这句话也同样适用于遗精，引而广之，不仅仅适用于遗精，还适用于大多数疾病。也就是各种因素皆令人遗精，非独肾虚也。所以引而广之就是各种因素皆令人有某某疾病，非独某某也。这就体现了辨证论治的重要性，这也是治病求本，如此才能治到致病的根源。
明代大家张景岳在《景岳全书》里面说有一段很精辟的论述：“治遗精之法，凡心火甚者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举；滑泄者，当固涩；湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补下元；元阳不足、精气两虚者，当专培根本。”
这段话不仅仅是指导如何治疗遗精，其实治疗任何疾病，不要想当然，当有辨证论治的精神。就拿张景岳先生的这段话来说，当我们看到遗精，不要总想着肾虚，心火可致之，相火盛可致之，气陷者可致之，湿热者可致之等等，原因不同，所以治疗不同，心火者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举等等。引起的原因不同，则治不同。所以就提醒我们要从根源去治疗疾病，不要被疾病的表象所迷惑。
其实疾病很容易给人迷惑，很多症状只是一个结果，我们要在原因上努力，这样才能治好疾病，明代大家李中梓先生在《医宗必读》里面说：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热；喘生毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”这里的痰、血、汗、热、喘、遗精等等，这些都只是个结果，不要总想着治痰、治血等等，而要把引起这些症状的原因化解，如此，才是上策。
至此把遗精的辨证论治写出来，出自《中医内科学》。
君相火动，心肾不交
少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热、头晕、目眩、精神不振、体倦乏力、心悸、怔忡、善恐健忘、口干、小溲短赤，舌红，脉细数。
心火内动，神不守舍，故寐少梦多，心中烦热。
火扰精室，故梦则遗精。
寐少神乏，故精神不振，体倦乏力。
精不养神以上奉于脑，故头晕目眩。
心主神志，心火旺则火耗心血，故怔忡心悸，健忘善恐。
火灼阴伤，阴虚火旺，故心中烦热，口干。
心火下移小肠，故小溲短赤。
心主血脉，开窍于舌，心火旺则舌质红，脉细数。
治法：清心安神，滋阴清热。
方药：心火独亢，神浮扰精梦泄的可用黄连清心饮。
方中黄连清心泻火；
生地滋阴凉血；
当归、枣仁和血安神；
茯神、远志养心宁志；
人参、甘草益气和中；
莲子补益心脾，收凝精气。
若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丹加菖蒲、莲子，以滋阴安神。
若相火妄动，水不济火者可用三才封髓丹。方中天冬、熟地滋水养阴；人参、甘草宁心益气；黄柏坚阴泻火；砂仁行滞悦脾。
若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸或大补阴丸，以滋阴泻火。
应该注意，此类患者，要特别注意调摄心神，排除杂念。《景岳全书·遗精篇》说：“遗精之始，无不病由乎心…及其既病而求治，则尤当持心为先，然后随证调理，自无不愈，使不知求本之道，全持药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣。”确是经脸之谈。
另外君相火动，心肾不交，本属阴虚火动，久则最易耗损肾阴，转致肾虚不藏，精关不固。治疗常兼顾及肾，以资防范，但重点仍在清泄心肝之热。丹溪所谓“非君不能动其相，非相不能泄其精”，故本型在清心火，泻肝热，兼事滋阴，但勿轻重倒置，专用固涩、补精等治肾之法。
湿热下注，扰动精室
遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤浑浊，或溺涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便常溏臭，后重不爽，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。
湿热下注，扰动精室，故遗精时作。
湿热注于膀胱则分利失职，故见小溲热赤浑浊，溺涩不爽。
湿蕴热生，热扰心神，故口苦而渴，心颁少寐，口舌生疮。
湿注于下，传化失常，故便溏而臭，后重不爽。
湿阻中焦，健运无权，故脘腹痞闷，恶心。
治法：清热利湿。
方药：可用程氏萆薢分清饮。
方中萆薢、黄柏、茯苓、车前子以清利湿热；
莲子心、丹参、菖蒲以消心安神；
白术以健脾利湿。
亦可用猪肚丸以清化湿热，佐以健脾。
若因脾乏升清，而致湿注于下，与下焦相火蕴结所致者，宜升清化湿，可用苍白二陈汤加黄柏、升麻、柴胡。
若湿热流注肝脉不泄者，宜苦泄厥阴，用封髓丹。甚者用龙胆泻肝汤以清热利湿。
应该注意，一是本型遗精系因湿热下注，疏泄失常引起，不能早投固涩之品。二是病因中焦脾用失运，湿热内生，治要健脾升清，才能化湿泄浊，所谓“治中焦以𣿰其源，利湿热以分其流。”却不可过用苦寒碍胃。
此外，本型久遗，亦可致耗伤肾精，形成阴虚夹湿热，虚实掺杂，又应标本兼顾，复方图治。
劳伤心脾，气不摄精
心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，劳则遗精，苔薄，质淡，脉弱。
心主藏神，曲运神机，思虑过度，则神不安定，故心悸怔忡、健忘失眠。
脾主运化，脾弱运化失职，化源不充，故面色萎黄，食少便溏。
脾气虚乏，不充四肢，则肢体困倦。
过劳则更伤中气，气虚则神浮不摄，而见遗泄。
舌淡，苔薄，脉弱，均为心脾气血不足之征。
治法：调补心脾，益气摄精。
方药：妙香散加减。
方中人参、黄芪益气生精；
山药、茯苓扶脾；
远志、辰砂游心调神；
木香煦气；
桔梗升清。
使气充神守，遗精自愈。
若中气不升，可改用补中益气汤，以升提中气。
应该注意，一是本型病因思虑伤脾，积劳损气，致令心脾气虚，更遇劳伤则气虚更甚，清阳下陷，气不摄精，它不是清降收涩所能收效，必须益气升清。二是部分病人，心脾气虚，营血不足，亦可出现心神浮越，心火不宁之证，但其病机与阴虚火旺有别，不可例用清心降火，应重在养血煦脾以裕心血而安神明。
此外，气虚之人，若不注意饮食，多进酒浆，易成湿热下注。遗精频作不愈，亦易累及肾元，成为脾肾两亏，此时就要兼治下焦，化湿升清，补肾固本，不可单用补益心脾之法。
肾虚滑脱，精关不固
梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干，心烦，眩晕，耳鸣，健忘，失眠，低热颧赤、形瘦，盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。
部分病人久遗精滑，可兼见形寒肢冷，阳萎早泄，精冷，夜尿多或尿少浮肿，溲色清白，或余沥不尽，面色（白光）白或枯槁无华，脉沉细，苔白滑，舌淡嫩有齿痕。
先天不足或手淫、房劳过度、遗精日久等均可导致损伤肾精，肾虚不藏而见梦遗、滑精。
腰为肾之府，肾虚故腰酸膝软。
肾阴不足，不能生髓上盈脑海，故眩晕耳鸣、健忘失眠。
阴虚生内热，而见低热颧赤、心烦，咽干。
阴虚阳浮，逼液外泄，故见盗汗。
肾主骨，其华在发，肾虚故发落齿摇。
舌红少苔，脉细数，悉为阴虚内热之候。
滑精既久，阴虚及阳，精关不固，命门火衰，不能温养形体，故兼形寒肢冷、精冷、阳萎早泄。
肾阳既衰，膀胱气化失司，固摄无权，故见尿少浮肿，或夜尿频多而色清白，或余沥不尽。
阳气虚衰，不能上荣于面，故面（白光）无华，或枯槁憔悴。
舌淡嫩，苔白滑，脉沉细，悉为阳虚之征。
治法：补益肾精，固涩止遗。
方药：肾阴不足者用六味地黄丸，或左归饮，以滋补肾阴。精伤较甚，腰膝酸软者，可用左归丸。
阴虚及阳，肾中阴阳两虚者，治当阴中求阳，用右归丸。
方中熟地、山药、山萸肉、枸杞、当归，补养精血；
菟丝子、杜仲，壮腰摄精；
鹿角胶、肉桂、附子，温补肾阳。
肾虚不藏，精关不固，除补肾之外，应辅以固涩止遗之法，可合用金锁固精丸、水陆二仙丹。
病由心肾不交发展而来，在补肾益精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑螵蛸散加减。
应该注意，一是本型多属久遗成虚或先天禀弱，特点在于肾虚滑脱，治应补肾益精为本，更须秘固下元，以节其流。但要看到本类肾虚多由心肾不交，阴虚火旺，湿热下注久遗成虚，或脾肾两亏，气不摄精发展而成。治法不能单独补肾，要结合交通心肾、滋阴泻火、清利湿热、益气升清等法，灵活施治，特别对于湿热下注发展而来者，不能早施固涩，要予泄热分利。二是久病肾亏，阴阳两虚，宜阴中求阳，不能一味滋阴，或用温阳之药，应避免刚燥而采取温润。三是脾肾两亏者，要注意健运脾土以资养肾精，一概滋补，便成碍滞。
本病除用药物医治外，要注意调摄心神，勿令心驰于外，节制房事，禁戒手淫，注意营养，节醇酒厚味，才能助治全功。
最后，祝大家元气满满，身心俱佳……
2024.11.8 写于北京
