胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，恶性程度极高。患者以40岁以上人群居多，且男性多于女性。在全球范围内，胰腺癌的死亡率、发病率均呈升高趋势，其中我国胰腺癌的发病率和死亡率也在逐年升高。
对于晚期胰腺癌，大部分学者推荐的主要治疗方法多为姑息性治疗，具体方案以化疗为主。胰腺癌预后的改善主要由于细胞毒性化疗药物所取得的进展，其中，民族企业恒瑞医药历经十余年开发了为中国人群量身定制的伊立替康脂质体（II），兼顾高效与低毒，为胰腺癌患者带来了更优的化疗选择。目前，PAN-HEROIC-1研究已充分证实了伊立替康脂质体（II）治疗胰腺癌的优势疗效。
本期将为大家分享由浙江大学医学院附属第一医院蒋琦医师带来的伊立替康脂质体（II）方案用于晚期胰腺癌患者一线治疗的经典案例，并由浙江大学医学院附属第一医院徐农教授进行精彩点评，为晚期胰腺癌的一线治疗赋能。
病例分享医生：
浙江大学医学院附属第一医院
蒋琦 医师
病例点评专家：
浙江大学医学院附属第一医院
徐农 教授
专家简历
蒋琦 医师
浙江大学医学院附属第一医院肿瘤内科，主治医师
中国人民解放军海军军医大学肿瘤学硕士
以第一/共同第一作者发表SCI论文11篇
浙江省抗癌协会癌痛专委会青年委员
基本情况
病例资料
患者男性，44岁。
主诉：因“上腹胀1月余”就诊。
现病史：患者1月余前无明显诱因下出现上腹部胀，阵发性，程度不剧，未向他处放射，进食后加重，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无尿频尿急尿痛，无腹泻，病初至浙江省肿瘤医院就诊，2024-06-24行PET-CT检查：1. 胰体部结节伴高代谢，胰腺癌待排，请结合其他检查；胃小弯侧、腹膜后稍高代谢淋巴结，倾向炎症，建议复查。2.左上颌窦炎。两肺散在类小结节，不伴FDG代谢增高，建议复查。3.胆囊壁稍厚不伴高代谢，倾向炎性。副脾。4.胃窦壁胃壁稍厚伴高代谢，倾向炎性，必要时结合胃镜。5.前列腺散在钙化灶，建议结合其他检查。6.右锁骨陈旧性改变；L4-5椎板炎；脊柱退变。遂至上海市第四人民医院诊治，于2024-07-05行“开腹胰体尾切除术+脾脏切除术+肝结节活检术”，术后病理：（胰体尾+脾）1. 胰腺中分化导管腺癌，肿瘤最大径约2.1cm，侵犯胰腺周围脂肪组织，见脉管侵犯；肿瘤周围胰腺组织局部慢性炎伴萎缩改变，部分导管扩张，局部导管上皮低级别及高级别上皮内瘤变；胰腺周围局部纤维组织增生，局部脂肪坏死；胰腺断端切缘、前切缘及后切缘均未见明确肿瘤。2.胰周淋巴结见肿瘤转移（1/20）。3. 脾脏未见肿瘤。（肝结节）少量肝组织，见癌转移。（胰颈部胰腺）少量胰腺组织及少量纤维、脂肪组织，纤维、脂肪组织内散在少量混合炎细胞浸润。请结合临床。免疫组化：“D”肿瘤CK7（+）、CK20（-）、CK19（+）、CK8/18（+）、CDX2（部分+）、Villin（+）、MUC2（少量+）、MUC5AC（+）、MUC6（+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、P53（-）、Ki-67（+，70%）；特殊染色：“V”Massson（+）。术后恢复可，上述症状仍有，无明显加重缓解，为进一步诊治收住入院。
既往史：发现“2型糖尿病”2月余，目前服用“二甲双胍片0.5g qd”控制，餐后血糖控制在6-8mmol/L。
个人史：有饮酒史10余年，半斤白酒/次，3-4次/周。
婚育史：25岁结婚，育有1子，体健。
家族史：否认家族性肿瘤病史。
辅助检查
显爱肝脏MR平扫+弥散＋增强（3.0T）（2024-08-10）：胰腺术后；肝内多发结节灶，转移瘤首先考虑。胃结肠韧带区数个结节，考虑转移。肝脏内小囊肿。两肾楔形异常信号，考虑炎性改变。
肺部CT平扫（2024-08-10）：两肺微小增殖灶。
全腹CT平扫+增强（2024-08-12）：胰腺体尾部肿瘤切除，脾脏切除，肝脏多发结节，首先考虑转移瘤，盆腔少量积液。前列腺钙化灶。
、
图1. 显爱肝脏MR平扫+弥散＋增强（3.0T）
诊断
1. 胰腺恶性肿瘤（中分化导管腺癌；pT2N1M1 IV期）
2. 2型糖尿病
治疗经过
根据指南推荐，知情同意后选择NALIRIFOX方案一线治疗，患者分别于2024-08-12、2024-08-26、2024-09-09、2024-09-23接受伊立替康脂质体（II）（50mg/m2，75.32mg/2支，d1）+奥沙利铂（60mg/m2，100mg，d1）+左亚叶酸钙（200mg/m2，325mg，d1）+氟尿嘧啶（2400mg/m2，3900mg，civ46h，q2w），即NALIRIFOX方案治疗4周期。2024-10-11起继续一线NALIRIFOX方案化疗，截至2024-12-30共完成9周期化疗。
疗效评价
第一次肿瘤评估
肺部CT（HR）平扫（2024-10-06）：两肺散在微小增殖钙化灶，对照2024-08-10的CT大致相仿。
显爱肝脏MR平扫+弥散＋增强（3.0T）（2024-10-06）：胰腺术后；肝内多发转移瘤治疗后复查：较前2024-08-10的MR，肝内病灶明显退缩、部分显示不清。胃结肠韧带区淋巴结稍大，较前大致相仿。肝脏内小囊肿。肝胆期肝包膜下斑片信号稍低，炎性改变考虑。两肾楔形异常信号，考虑炎性改变，较前相仿。
全腹CT平扫+增强（2024-10-08）：胰腺体尾部肿瘤切除，脾脏切除，肝脏多发结节，首先考虑转移瘤，较前2024-08-11的CT，肝内病灶退缩、部分显示不清。腹膜后稍大淋巴结显示，建议定期复查。前列腺钙化灶。
第二次肿瘤评估
肺部CT（HR）平扫（2024-12-25）：两肺多发小结节，对照2024-10-04CT大致相仿，建议随诊。
显爱肝脏MR平扫+弥散＋增强（3.0T）（2024-12-25）：胰腺术后；肝内多发转移瘤治疗后复查：较2024-10-04MR缩小，请结合临床。肝脏内小囊肿。肝胆期肝包膜下斑片信号稍低，炎性改变考虑。两肾楔形异常信号，考虑炎性改变，较前相仿。
全腹CT平扫+增强（2024-12-27）：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；肝脏转移瘤较前已退缩显示不清。前列腺增大伴结石。
图2. 影像学评估
病例小结
本例患者为胰腺中分化导管腺癌，伴胰周淋巴结转移和肝转移。根据患者治疗意愿，接受姑息手术治疗。考虑到患者疾病已为晚期、已出现转移迹象，且患者较为年轻，亟需有效方案延长生存。
基于NAPOLI 3研究，NALIRIFOX方案被推荐为一线治疗方案选择之一，疗效优且安全性可控，伊立替康脂质体（II）可及性更好，故选择伊立替康脂质体（II）组成的改良的NALIRIFOX方案。庆幸的是，患者接受NALIRIFOX方案一线治疗后疗效好，4周期后首次评估肝部转移病灶就较前明显缩小，同时患者未发生明显不良反应，生活质量高，目前患者仍在继续接受NALIRIFOX方案治疗，且处于持续获益中。
病例点评
徐农 教授
浙江大学医学院附属第一医院肿瘤内科
主任医师，硕士生导师
中国临床肿瘤学会(CSCO) 理事会理事
浙江省数理医学学会肿瘤精准诊治专委会主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员
浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心副主任
中华医学会肿瘤学分会肿瘤内科专家委员会委员
中国医促会肿瘤内科分会常委
中国生物医学工程学会肿瘤分子靶向治疗专业委员会（CAMO）常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员
美国临床肿瘤学会（ASCO）会员
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会员
一线基石：含伊立替康脂质体（II）方案是晚期胰腺癌一线治疗优选方案
胰腺癌是一种较为常见的消化系统肿瘤，由于胰腺癌起病隐匿，绝大多数患者（80%-85%）在进展为局部进展期或转移性胰腺癌之前无特殊症状或症状不明显，且目前缺乏经济、有效、便捷的早期筛查方法，胰腺癌多无法早期诊断，多数患者确诊时已为晚期，预后差，仅有15%-20%的患者有机会进行根治性切除手术，而高达80%以上的胰腺癌患者无法进行手术切除。
全身化疗至今仍然是抗肿瘤治疗的主要手段。因而，积极进行化疗方案的创新，选择安全有效的化疗方案对于提高胰腺癌患者的生存率，缓解肿瘤相关症状，改善患者生活质量等具有重要意义。
遵循中国临床肿瘤学会（CSCO）指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，NALIRIFOX方案一线治疗晚期胰腺癌在总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）方面存在一定优势，是晚期胰腺癌患者一线治疗的优选方案，在抗胰腺癌治疗尤其是一线化疗中占有十分重要的地位。
精益求精：伊立替康脂质体（II）为中国胰腺癌患者带来更优选择
为了进一步提高传统伊立替康脂质体治疗胰腺癌的临床疗效，民族制药企业恒瑞医药历经十余年探索，呕心沥血地研发出了更适合中国人群的伊立替康脂质体（II）。相较于传统伊立替康脂质体，伊立替康脂质体（II）的药物结构更加稳定、能够更多渗透到肿瘤组织中且半衰期更长，为晚期胰腺癌患者带来了更新、更优的治疗选择。
随机、双盲、平行对照、多中心III期PAN-HEROIC-1研究探索了伊立替康脂质体（II）联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案用于二线治疗吉西他滨难治性局晚期或转移性胰腺癌的疗效与安全性。入组人群100%为中国大陆患者，该研究主要终点OS达到预设终点，试验组中位OS达7.39个月，死亡风险降低37%，刷新了晚期胰腺癌二线治疗的生存记录。
本例胰腺癌患者年龄仅44岁，本该拥有美好人生，但确诊胰腺癌时已出现转移迹象，且既往已接受过手术治疗，遵循CSCO及NCCN指南推荐，为最大可能延长患者生存期，最终选择给予患者NALIRIFOX方案一线治疗。庆幸的是，仅4周期后，患者的肿瘤得到有效控制，肝转移灶实现明显缩小；患者目前仍在持续接受治疗，且处于持续获益中，期待后续随访结果的持续公布。该病例充分证实了含伊立替康脂质体（II）方案在胰腺癌一线治疗中的突破性应用价值，能够快速缩瘤，助力延长患者生存期，同时安全性良好，助力患者实现高质量、长生存。
展望未来，期待在临床研究工作者的不断努力下，能够开展更多、更大样本量、更高质量的伊立替康脂质体（II）一线治疗晚期胰腺癌的临床研究，进一步夯实含伊立替康脂质体（II）方案在晚期胰腺癌一线治疗中的地位，进而以改写临床指南，指导临床实践，造福更多胰腺癌患者。
（本文由蒋琦医师供稿，徐农教授审校）
