胰腺癌是最为致命的恶性肿瘤之一，在过去的几十年里，胰腺癌的5年生存率一直较低。得益于精准治疗方式的发展，其他恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌）的生存和预后已经有了显著改善，而胰腺癌的新药进展有限，其预后与其他恶性肿瘤形成鲜明对比。
胰腺癌预后的改善主要由于细胞毒性化疗药物所取得的进展，其中，由民族企业恒瑞医药历经十余年开发的兼顾高效与低毒的伊立替康脂质体（II），为胰腺癌患者带来了更优的化疗选择。目前，伊立替康脂质体（II）已在PAN-HEROIC-1等研究中证实了治疗胰腺癌的优势疗效，并在临床应用中为众多胰腺癌患者带来切实获益。
本期将为大家分享由宁波大学附属人民医院张静副主任医师带来的伊立替康脂质体（II）方案用于晚期胰腺癌患者二线治疗的经典案例，并由宁波大学附属人民医院陈科主任医师进行精彩点评，为晚期胰腺癌的二线治疗带来宝贵循证。
病例分享医生：
宁波大学附属人民医院
张静 副主任医师
病例点评专家：
宁波大学附属人民医院
陈科 主任医师
专家简历
张静 副主任医师
宁波大学附属人民医院肿瘤放化疗中心
浙江省数理医学会肿瘤粒子与营养智能诊治专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会成员
宁波中西医肿瘤专业委员会妇瘤组成员
宁波大学附属人民医院妇瘤MDT秘书
基本情况
病例资料
患者男性，74岁。
主诉：于2022年9月因“发现肝功能异常”就诊。
既往史：2型糖尿病，血糖控制尚可。
辅助检查
辅助检查：
全腹部增强CT：①胰头占位，胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，胰腺癌首先考虑，累及肠系膜上动脉。②胆囊增大，肝内外胆管扩张，胆囊结石。③胃窦壁增厚。
图.全腹部增强CT检查结果
胸部CT：两肺多发小结节，右肺散在钙化灶
肿瘤标志物：CA199 78.3u/ml。
诊断
2022年9月诊断：胰腺恶性肿瘤（cT4N0M0，Ⅲ期）。
2023年5月胰腺癌术后再次诊断：胰腺癌（ypT2N1M0，ⅡB期）。
治疗经过
2022-10-05至2023-04-05：患者接受白蛋白紫杉醇+吉西他滨（AG）方案化疗7周期，疗效评估PR。
图. 影像学评估
图.治疗期间CA199变化情况
2023-05-07：气管插管全麻行“腹腔镜检查+根治性胰十二指肠切除+腹腔黏连松解术”。术后病理：①胰头部低分化腺癌（瘤体大小3.5cm*3.0cm *2.0cm），浸润胰腺实质及胰腺周围脂肪组织，未侵及十二指肠大乳头及胆总管，癌周纤维组织增生伴炎性细胞浸润（符合化疗后改变，可见脉管瘤栓及神经侵犯；②自检胰腺切缘、十二指肠切缘、胆总管切缘及胃切缘均阴性；③自检（十二指肠周）1/2颗、（胰腺周围）0/2颗、（胃周）0/2颗、送检（第8组）0/2颗、（第16组）0/3颗淋巴结内见癌转移；④慢性胆囊炎伴胆囊结石及胆固醇性息肉形成。免疫组化：肿瘤细胞CK19（+），CEA（+），Ki-67（30%+），P53（突变型），E-cadherin（+），MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK7（+），CK20（-）。
术后患者出现胃瘫予对症治疗后好转。
图. 病理报告
2023-07-23：继续予AG方案化疗一疗程。后因反复出现乏力并有呕吐，严重营养不良行营养对症支持治疗。此后在家休养，定期复查。
2023-12-22：复查腹部CT，胰腺癌术后，肠系膜上动静脉周围软组织影包绕，考虑转移。但因营养状况差，未予继续治疗。
图. 影像学评估
2024-03-04：全腹部增强CT提示胰腺癌术后，胰管扩张，肠系膜上动静脉周围软组织包绕，考虑转移。经营养对症支持治疗后营养状况较前有所好转。
图. 影像学评估
2024-03-07、03-24、04-10、05-06、05-28、06-28、07-30、09-08、10-17、11-22：患者接受伊立替康脂质体（II）75.32mg，d1联合亚叶酸钙0.3g和氟尿嘧啶3.0g微泵治疗46小时，共治疗10周期，期间辅以营养对症支持治疗。
疗效评价
4周期化疗后全腹部增强CT显示：①胰腺术后改变；②肠系膜上动静脉软组织包绕较前缩小。该结果提示含伊立替康脂质体（II）方案治疗4周期后病灶较前缩小。
图. 影像学评估
8周期后复查病灶稳定。
治疗期间，患者一般情况较前明显好转，无明显疲乏无力，四肢有力，可正常活动行走，食欲好转，体重增加。未出现明显腹泻加重、中性粒细胞减少等相关并发症；也未见白细胞低、贫血等相关不良反应。
病例小结
本例患者初诊时为晚期胰腺癌（cT4N0MO，Ⅲ期），既往经新辅助化疗、手术治疗，手术治疗后重新评估为晚期胰腺癌（ypT2N1M0，ⅡB期），术后患者接受AG一线治疗，但疗效不佳。考虑到患者为晚期胰腺癌，此类患者预后差、进展快、治疗难度大、病情危重；加之患者高龄，既往有腹泻、乏力纳差，亟需兼顾疗效与安全性的治疗方案。
庆幸的是，患者换用含伊立替康脂质体（II）二线治疗同步营养支持治疗后，疗效好，仅4周期后病灶就较前缩小，8周期后复查病灶稳定，无进展生存期（PFS）长达9个月。同时患者一般情况较前明显好转，四肢有力，可正常活动，食欲好转，体重增加；副反应可耐受，生活质量改善明显。该病例充分证实了含伊立替康脂质体（II）方案在晚期胰腺癌二线治疗中的突破性应用价值，能够快速缩瘤，助力延长患者生存期，同时安全性良好，且能提高患者生活质量。
病例点评
陈科 主任医师
浙江大学肿瘤学硕士
宁波大学附属人民医院放化疗一病区兼疼痛科主任
宁波市放射肿瘤治疗学分会委员
宁波市医学会疼痛学分会委员
宁波市肝胆胰专科联盟执委会委员
浙江省肿瘤粒子以及营养智能专委会宁波分会常委
浙江省肿瘤内科青年委员
浙江省大肠癌青委会委员
浙江省肿瘤转移专委会委员
浙江省抗癌协会神经内分泌肿瘤专委会委员
浙江省数理学会消化道肿瘤多学科诊治专委会委员
中国抗癌协会放疗专委会结直肠癌学组委员
中国老年学和老年医学肿瘤分会放射治疗专委会委员
中国辐射防护学会核与辐射应急分会第二届理事会成员
中国中西医结合疼痛分会癌痛专委会委员
多学科综合治疗助力晚期胰腺癌患者规范化诊疗
胰腺癌被称为“癌中之王”，全球总体发病率和死亡率逐年上升，预计在2030年将成为恶性肿瘤的第二大杀手。胰腺癌具有高发病率、高复发转移率、高死亡率、低早期诊断率、低切除率、低药物有效率和低生存率的“三高四低”的特点。胰腺癌防治效果差的主要原因包括病因不清、无法预防，早期诊断困难，早诊率仅为5%。现有治疗手段的效果均已达到瓶颈，短期内难有突破，5年生存率仅为7.2%。
胰腺癌的主要治疗手段包括手术切除、化疗、放疗和生物治疗等，但治疗效果均不理想，是治疗效果最差的恶性肿瘤之一。单一学科的局限性无法进一步提高胰腺癌患者整体诊治的效果，而多学科综合治疗（MDT）则可通过多学科的共同参与，发挥各学科的优势，解决患者在诊断和治疗中的难题；从横断面上讲，可通过MDT制订最合理的治疗方案，起到1+1＞2的效果，从纵断面上讲，可通过MDT动态评估胰腺癌的治疗效果，适时调整治疗方案，改善疗效。
本例胰腺癌患者的治疗过程中，经MDT讨论后共同制定治疗决策，患者先后经历了新辅助化疗、手术、一线AG化疗和二线含伊立替康脂质体（II）方案化疗，最终患者实现了长达9个月的PFS获益，这充分证实了多学科协同治疗对于帮助晚期胰腺癌患者取得显著生存获益至关重要。
遵循指南推荐，伊立替康脂质体（II）是晚期胰腺癌二线治疗优选方案
目前，化疗仍是晚期胰腺癌二线治疗的主要手段，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐伊立替康脂质体+5-FU/LV用于体能状态良好转移性胰腺癌二线及以上治疗（ⅠA类，Ⅰ级推荐）；美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐PS为0-1的局晚期/转移性胰腺癌患者，若既往使用以吉西他滨基础或氟尿嘧啶为基础的治疗，推荐伊立替康脂质体+5-FU/LV作为二线治疗方案。
伊立替康脂质体（II）是为中国患者量身定制的伊立替康新剂型，相较于传统伊立替康脂质体，伊立替康脂质体（II）的药物结构更加稳定、能够更多渗透到肿瘤组织中且半衰期更长。伊立替康脂质体（II）是民族制药企业恒瑞医药十余载呕心沥血的结晶，为晚期胰腺癌患者带来了更新、更优的治疗选择。
随机、双盲、平行对照、多中心III期临床试验PAN-HEROIC-1研究结果表明，伊立替康脂质体（II）联合方案二线治疗中国晚期胰腺癌患者的中位总生存期（OS）可达7.39个月，刷新了同类药物在晚期胰腺癌二线治疗中的疗效数据。
本例患者为高龄晚期胰腺癌患者，既往经新辅助化疗、手术、一线化疗等多重治疗后出现乏力、呕吐、腹泻、乏力、纳差，且严重营养不良，治疗难度极大，亟需兼顾疗效与安全性的二线治疗方案。庆幸的是，患者二线经含伊立替康脂质体（II）化疗方案同步营养支持治疗后，不仅副反应可耐受，生活质量明显改善；生存期更是显著延长，PFS达9个月之久。充分展现了伊立替康脂质体（II）方案在晚期胰腺癌二线治疗中的卓越疗效与安全性，助力患者实现高质量长生存。
未来，期待能够开展更多、更大样本量的伊立替康脂质体（II）治疗晚期胰腺癌的临床研究，进一步夯实含伊立替康脂质体（II）方案在晚期胰腺癌治疗中的地位；同时也期待在多学科的共同努力下，晚期胰腺癌的治疗能够继续砥砺前行，帮助更多晚期胰腺癌患者重获新生。
（本文由陈科主任医师、张静副主任医师审校）
