HER2阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的20%~30%，具有进展快、复发风险高、生存率低等特点。近年来，抗HER2靶向药物极大地改变了HER2阳性乳腺癌的治疗模式和整体预后。但以曲妥珠单抗为基础治疗后，部分患者仍存在复发风险，需要更有效的方案进一步降低复发风险。
为了促进HER2阳性早期乳腺癌治疗领域的经验交流，提升临床医生的诊疗能力，由中国医学论坛报社与博鳌肿瘤创新研究院联合主办的“2024年HER2阳性早期乳腺癌临床实践挑战与展播”项目应运而生。项目通过优秀病例的展示，为临床医生提供了极具价值的实践经验与深刻洞见。
在此重要时刻，《中国医学论坛报》荣幸邀请青岛大学附属医院王海波教授接受专访，分享对HER2阳性早期乳腺癌的诊疗见解，并为项目提供宝贵点评。
王海波 教授
肿瘤的全程管理理念已深入人心，请您谈谈HER2阳性早期乳腺癌全程管理的重要性。
王海波教授：乳腺癌的全程管理理念强调对患者的全方位关注，从早期诊断到规范化治疗，再到后续的随访等等。值得一提的是，HER2阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的20%~30%，这类肿瘤侵袭性强，预后较差。在抗HER2治疗药物出现之前，HER2阳性乳腺癌患者的生存率较低。而随着抗HER2治疗药物的问世，患者的复发几率已大幅降低。
对于乳腺癌患者而言，早期发现、早期诊断至关重要，目前主要依赖于筛查和医疗机构的规范化诊断。尤其是在HER2阳性早期乳腺癌诊断方面，需要精准判断HER2阳性或阴性，病理医生在其中发挥着重要作用。正如《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》的更新，体现了早期精准诊断的重要性。
在治疗方面，HER2阳性早期乳腺癌的目标是实现临床治愈。治疗方式一般包括新辅助治疗、手术治疗、辅助治疗及后续治疗（如化疗、放疗、靶向治疗）。近年来，辅助强化治疗也已成为一项重要手段。治疗方案需根据患者具体情况和肿瘤特征，分为低危、中危和高危，并选择相应的治疗策略。从最早的曲妥珠单抗到帕妥珠单抗，再到后来的抗体偶联药物（ADC），抗HER2治疗药物起到了重要作用。其中，不容忽视的还有小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）奈拉替尼。
基于ExteNET研究中的优异疗效，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）乳腺癌指南、《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会（CBCS&CSO）乳腺癌诊治指南与规范》、《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》等多个指南均推荐奈拉替尼用于辅助强化治疗，有助于进一步降低中高危患者的肿瘤复发风险。
在关注疗效的同时，也需注意药物的毒副反应，如TKI类药物可能引起的腹泻等。ExteNET研究显示，奈拉替尼辅助强化治疗安全性良好，3/4级不良事件（AE）发生率较低。并且在临床实践过程中，腹泻症状可以通过药物控制，患者基本能够耐受。
后期的康复管理同样重要，需要关注患者治疗后的生活体验和心理状态，给予充分的鼓励和支持。在药物不良反应出现时，应积极进行护理，确保治疗方案的顺利进行。此外，定期随访系统通过电话、网络等方式，获取患者的第一手资料并提供细致的指导和关怀，帮助患者在治疗过程中获得良好疗效，同时感受到关怀与温暖。
您如何看待辅助强化治疗在HER2阳性早期乳腺癌治疗中的作用？
王海波教授：多个研究证明，即使患者接受以曲妥珠单抗为基石的抗HER2治疗，依然存在一定的复发风险。例如，在早期的HERA研究中，仅有曲妥珠单抗辅助治疗的情况下，31%的患者在10年后出现复发。而在APHINITY研究中，即使采用了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶辅助治疗方案，依然有12%的淋巴结阳性患者在6年后出现复发。
此外，新辅助治疗在HER2阳性早期乳腺癌的治疗中扮演着重要角色。KATHERINE研究表明，对于非病理完全缓解（non-pCR）的患者，在接受恩美曲妥珠单抗（T-DM1）治疗后，仍有12%的患者在3年后复发。这些数据揭示了HER2过表达乳腺癌的生物学特性，此类肿瘤往往具有较高的侵袭性和转移复发倾向。这表明需要更多的药物在早期应用以降低复发风险。
而ExteNET研究在辅助治疗后的强化治疗中提供了降低复发风险的新途径。数据显示，在HER2阳性乳腺癌术后完成曲妥珠单抗辅助治疗后进行奈拉替尼辅助强化治疗的患者中，2年复发风险降低33%，5年复发风险降低27%，展现出了显著疗效。值得注意的是，亚洲和中国人群与全球人群获益趋势一致，数值上甚至略好。对于高复发风险的患者，尤其是淋巴结阳性的患者，奈拉替尼显著降低了5年疾病复发风险30%。即使是对于激素受体（HR）阳性的患者，奈拉替尼也能降低2年疾病复发风险51%。在新辅助治疗后non-pCR的患者中，奈拉替尼辅助强化治疗同样有出色获益，可降低5年疾病复发风险40%，8年总生存期（OS）率可达91.3%。
因此，在现有的HER2靶向治疗下，依然需要奈拉替尼这样的新药物进行辅助强化治疗，以进一步降低患者的复发风险。
2025年CBCS指南（乳腺癌小红书）已于日前更新，请您谈谈其中关于辅助强化治疗部分的修订。
王海波教授：HER2阳性早期乳腺癌的辅助强化治疗其实早已写入了CBCS指南。而在本次更新的2025年CBCS指南中，针对奈拉替尼的应用推荐进行了修订。对于中危（pT1c及以上，N0）患者的后续强化治疗选择，奈拉替尼的综合推荐等级由“可选”升级为“考虑”；而在高危（任何pN+）患者的后续强化治疗选择中，奈拉替尼依旧是“推荐”等级，同时不再建议可选其他TKI药物。这些推荐是基于奈拉替尼的疗效及患者对其的耐受性，也表明了奈拉替尼作为辅助强化治疗得到了专家广泛认可。
请您结合临床实际，分享一些身边应用辅助强化治疗的经验或案例。
王海波教授：在临床实践中，对于HER2阳性早期乳腺癌患者，我特别重视新辅助治疗的效果，如果患者未达到病理完全缓解，推荐规范化使用T-DM1作为后续治疗。如果患者存在特殊情况，可能会继续曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗。而患者具有高危因素时，我会积极推荐他们进行辅助强化治疗以降低复发风险，也就是应用奈拉替尼治疗。
从目前的研究数据来看，患者应用奈拉替尼后最常见的不良反应是腹泻，在洛哌丁胺等药物控制症状后，绝大多数患者可以耐受。尽管尚无明确的真实世界数据，但根据我们的临床应用感受，奈拉替尼显著降低了患者的复发风险。
目前HER2阳性早期乳腺癌辅助强化治疗现状如何，您认为在实际应用中有何难点？
王海波教授：针对HER2阳性乳腺癌，大家过去关注的焦点是如何精准检测以及如何用好抗HER2治疗，而对于后续辅助强化治疗的重要性认识不足。为了患者能够更安心地接受辅助强化治疗，仍然需要更多的研究数据为辅助强化治疗的用药选择和安全性提供循证医学证据。
NER-Tree研究纳入了中国30个中心500例完成曲妥珠单抗辅助治疗并计划接受1年奈拉替尼延长辅助治疗的HER2阳性早期乳腺癌患者，患者将接受12个月的奈拉替尼延长辅助治疗和12个月随访。就目前的结果而言，奈拉替尼总体安全性与之前报告的数据一致，未发现新的安全信号。非常期待最终数据的出现，能够对临床实践进行指导。
同时，小分子药物往往导致患者出现腹泻等AE。尽管研究显示奈拉替尼3/4级AE发生率较低，但若不及时处理，可能引发各种并发症，增加临床治疗和管理成本。因此，需要做好有效的管理和沟通，以提升患者的治疗依从性，从而确保患者能够坚持完成治疗。
此外，随着国产奈拉替尼的上市，药物的可及性问题得到了显著改善。国产奈拉替尼的年用药费用仅需2万元左右，减轻了患者的经济负担，使得更多患者能够负担得起这一治疗。
因此，上述问题的解决将极大地推动中国在HER2阳性早期乳腺癌辅助强化治疗领域的发展。
最后，请您为“2024年HER2阳性早期乳腺癌临床实践挑战与展播”项目提供点评与鼓励。
王海波教授：首先，“2024年HER2阳性早期乳腺癌临床实践挑战与展播”这个平台的建立积极响应了国家卫健委《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》的文件精神，传播了优秀乳腺癌诊疗经验，将乳腺癌规范化诊疗落实到了基层。通过这个平台，对临床医生进行了更深入的理论知识培训，并结合临床实践，指导他们如何在实际工作中运用这些理论。
其次，平台也能够传递新药上市的消息，使更多基层医院更好地了解并应用这种优质但价格亲民的国产新药。
此外，希望利用这个平台对基层医院的医师进行规范化的培训，尤其是中青年医师。在提升其理论水平的同时，增加更多实用内容的经验分享，如MDT病例讨论、疑难危重病例分析以及不良反应管理等。也希望平台后续能够为更多临床问题的发现和解决提供一个良好的合作和数据共享环境，促进临床研究及转化的推进。
最后，祝贺“2024年HER2阳性早期乳腺癌临床实践挑战与展播”项目取得圆满成功，也期待类似的项目能够越来越多，这将为乳腺癌领域的发展带来全方位的提升。希望此项目能够逐年扩大规模，吸引更多医生参与，有更多专家建言献策。最终能够为乳腺癌患者提供更好的治愈机会，帮助他们重返社会和家庭，享受美好生活。
