近年来，随着医学技术的不断进步和研究的深入，肝癌的诊疗理念和方法也在不断更新和完善。为进一步推动肝癌诊疗事业发展，规范诊疗行为，提高临床治疗效果，规范先锋一肝癌规范诊疗思辨会（以下简称“思辨会”）于2025年1月3日在上海顺利召开。大会汇聚了众多在肝癌诊疗领域具有丰富经验和卓越贡献的专家学者，围绕肝癌的前沿话题展开深入探讨和激烈辩论，旨在通过思辨明晰诊疗中的科学依据和操作规范，深化规范化治疗进程。本报掇菁撷华，以飨读者。
探索、创新、突破
肝癌诊疗新征程，专家齐聚共思辨
大会由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈拥军教授用轻松风趣的语言以脱口秀的形式开场。他总结了2024年肝癌诊疗进展，强调“双艾”等组合的涌现，不断刷新肝癌患者生存数据，为“健康中国2030”提出的肝癌患者5年生存率提高15%的目标带来希望，攻克肝癌将指日可待，呼吁更多国内民族药企崛起，为肝癌治疗带来更有效的手段。
陈拥军教授开场
接下来，在中国医学科学院肿瘤医院蔡建强教授主持下，复旦大学附属中山医院樊嘉院士进行院士致辞，复旦大学附属中山医院周俭教授、中国医学科学院肿瘤医院蔡建强教授、复旦大学附属中山医院孙惠川教授及中国科学技术大学附属第一医院刘连新教授作为大会主席发表致辞。
樊嘉院士在致辞中指出，随着医学发展，肝癌的预防、诊断、治疗及康复等各方面认识不断深入，中国肝癌事业蓬勃发展，在国际上初露锋芒。以CARES-310研究为代表的进展为临床实践提供了全新的治疗思路与方法，是对传统治疗模式的有力突破。这些研究或多次亮相国际会议，或登顶医学顶刊，体现了中国方案的国际竞争力。未来，需进一步优化治疗方案，提高治疗的精准性和有效性，为患者提供更加个性化、全方位的医疗服务。
樊嘉院士致辞
周俭教授表示，尽管如何规范化组合药物使其发挥最大疗效、如何转化治疗及术后是否需要药物辅助治疗目前尚无定论，期待通过思辨会的讨论，能够达成初步共识。孙惠川教授指出，CARES-310研究的成功为肝癌患者生存期延长带来希望，随着探索的不断深入，有望实现肝癌患者“治愈”的伟大目标。刘连新教授指出，以“双艾”组合为代表的突破性研究成果问世，为全球肝癌防治事业贡献了宝贵的“中国智慧”与“中国方案”。最后，蔡建强教授强调，作为医者，要做好临床工作，认真诊治、救治病人，秉持“双爱”精神，爱患者，爱探索，为国家、人民健康以及“健康中国2030”建设做出贡献。
大会主席致辞
周俭教授（左上）、孙惠川教授（右上）、刘连新教授（左下）、蔡建强教授（右下）
方案叠出，择优而行
肝癌系统治疗方案盘点与规范化选择
在蔡建强教授的主持下，由孙惠川教授进行学术汇报。孙惠川教授指出，在肝癌治疗领域，系统治疗已成为大多数患者的首选方案。当前，肝癌系统治疗已进入以免疫为基础的联合治疗时代，可选择方案众多，规范化用药至关重要[1,2]。对于临床医生来说，用药选择通常参考临床研究数据。其中，CARES-310研究[3]取得了尤为亮眼的数据，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的“双艾组合”获益超越索拉非尼，“双艾”组合中位总生存期（mOS）达23.8个月，将死亡风险降低36%，3年OS率达37.7%，提示免疫联合TKI可实现肝癌一线治疗OS突破。然而，并非所有TKI联合免疫治疗都能带来生存获益，或与抗血管生成药物的选择性有关[4-9]。此外，免疫联合CTLA-4抑制剂的双免组合也在肝癌治疗中展现出潜力，但国内尚无药物获批适应证[9-11]。
面对众多治疗方案，医生需综合考虑患者的免疫治疗禁忌证、出血风险等因素，结合循证医学证据、药物可及性、患者意愿等，做出合理选择。首先，对于有免疫治疗禁忌证的患者，如存在自免肝、银屑病或其他免疫相关性疾病，通常不选择免疫治疗，而是直接采用靶向治疗。对于无免疫治疗禁忌证的患者，有两种治疗方案可供选择，一种是双免联合治疗，另一种是靶免联合治疗。在靶免联合治疗方案中，若患者存在出血高风险，应谨慎使用贝伐珠单抗等可能增加出血风险的药物，可选择酪氨酸激酶抑制剂类药物。
目前，国内获批一线适应证的联合方案仅包括“双艾”方案、“双达”方案、T+A方案。其中，医保可及方案仅包括“双艾”方案与“双达”方案。综合现有循证证据来看，“双艾”方案治疗肝细胞癌OS获益最长，在有明确OS数据的研究中，HR为目前最低（0.64）。未来，指南和质控对诊疗规范的影响将越来越大，规范性选择合适的诊疗方案有助于医生的职业行为长治久安。
孙惠川教授学术汇报
孙惠川教授的学术汇报激发了与会嘉宾对“在不可切除肝细胞癌已经进入免疫为基础的联合治疗时代，中国可选择的PD-(L)1与抗血管生成药物众多，如何进行药物组合?”这一问题的思考，两支辩论队对此进行了热烈讨论。
从左至右依次为广西医科大学附属肿瘤医院钟鉴宏教授、河南省肿瘤医院万百顺教授、中国人民解放军东部战区总医院成远教授、北京大学肿瘤医院徐达教授、中南大学湘雅医院周乐杜教授
A队的立场为，严格遵循指南进行治疗具有重要意义。指南是基于广泛的临床研究和大数据分析形成的，更具普遍性和科学性，在临床实践中应用指南这一大数据为基础的指导用药依据，可保障治疗的安全性和有效性。同时遵循指南并不意味着完全排除个体化治疗和多学科指导，而是在遵循指南的基础上，结合患者的具体情况为患者提供最佳的治疗方案。
从左至右依次为上海交通大学医学院附属瑞金医院陈拥军教授、郑州大学第一附属医院任志刚教授、广西医科大学附属武鸣医院朱小东教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院金仁安教授、青岛大学附属医院韩冰教授
B队的辩论观点为，医务工作者在治疗过程中应充分发挥主观能动性，结合自身经验和患者个体需求，合理搭配药物组合，保障治疗效果，确保治疗可及性。此外，通过积极探索新技术和新方法，还有助于实现医学突破，为临床研究提供新的方向和思路，以促进医学的创新发展，为患者提供更有效的治疗方案。
探寻密码，破局困境
肝癌转化治疗的共识与争议
海军军医大学第三附属医院袁振刚教授进行了学术汇报。袁振刚教授指出，转化治疗目前尚未形成明确指南，仍处于共识阶段。肝癌患者中晚期病例较多，初始切除率相对较低，复发率较高[12,13]。根据CLEAP002研究数据[14]，经转化治疗后能够进行手术患者，其生存期比不能手术患者更长，术后4年生存率达62%。
近年来，系统治疗的进展推动了肝癌转化治疗及围术期的尝试。多种药物的组合使用，使得治疗有效率提高至20%~30%。在已获批适应证的免靶联合方案中，“双艾”方案显著延长晚期肝癌患者中位生存期至23.8个月，这使得我们有机会提出转化治疗的概念。研究显示[15,16]，通过不同的抗血管生成药物和PD-1治疗可实现24%的R0切除率，且显著延长患者生存期。目前包括“双艾”方案在内的多种靶免联合治疗可供选择，需根据患者具体情况进行选择，以达到最佳治疗效果。同时，转化成功后是否需要进行手术切除，以及何时进行切除，是需进一步探讨的问题。
袁振刚教授学术汇报
对于袁振刚教授所提出的转化治疗的手术时机应该如何判断的问题，激起了现场听众的思考，两支专家队伍也就此展开了激烈的辩论。
从左至右依次为西南医科大学附属医院杨小李教授、首都医科大学附属北京地坛医院张珂教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李兵教授、中南大学湘雅二院肖煜东教授、复旦大学附属中山医院高强教授
A队为“应尽早手术治疗”这一观点辩论，强调一旦错失最佳手术时机，肿瘤复发的风险将显著增加，而复发后的药物治疗效果可能不佳。此外，提前手术时机可减少药物干扰等因素的影响，一定程度上控制肿瘤行为，降低术后超进展的可能性，减少患者用药费用，降低医保负担。
从左至右依次为福建医科大学孟超肝胆医院曾永毅教授、辽宁省肿瘤医院王坤教授、河南省肿瘤医院庄昊教授及山东省肿瘤医院李忠超教授
B队的辩论立场为，手术效果与前期治疗的深度密切相关，因此在肿瘤固化或缓解到一定深度后进行手术，可能会取得更好的治疗效果。适当延后手术时机，可让原发灶坏死更彻底，并观察其他病灶的生长情况，从而在手术时让患者获得更多的益处。
整个思辨环节“剑拔弩张”，双方都试图在对方的论证中找到破绽，用锐利的言辞和严密的逻辑展开激烈的思维碰撞。最后，会议由邱双健教授及曾永毅教授进行大会总结。邱双健教授表示，未来需进一步探索药物与手术、局部治疗的组合，以及不同药物之间的搭配，并期待医药企业能够继续以临床需求为导向，研发更多更优的治疗药物，让更多患者获益。曾永毅教授强调，肝癌质控工作相较于其他癌肿做的更加出色，在推进肝癌规范化进程中发挥了重要作用，期待未来能够更进一步，将肝癌诊疗事业推上更高的山峰。
邱双健教授大会总结
曾永毅教授大会总结
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