标题
改革再出发｜医共体升级健共体，
玉环/东台健康体系
篇目一
守正创新，
探索建设东台市健康共同体
作者
沈荣荣 王美富 袁小燕 徐越
东台市卫生健康委员会
来源
《医疗蓝皮书：
中国县域医共体发展报告（2023）》
Ⅳ 案例篇
关键词
健康共同体
守正创新
东台市
摘要
近年来东台市以“守正创新”为主题，探索建设健康共同体，取得了显著成效。东台市作为江苏省盐城市下辖县级市，拥有完善的医疗资源配置和县域服务能力，但也面临着人口老龄化、医共体建设不足、乡村振兴需求等挑战。
为此，东台市围绕“改革创新”“就近享有”“更高水平”“公平可及”“系统连续”五个方面，持续深化改革、编织体系、强化内涵、创新思路和厚植根基，通过重组治理架构、重塑四级体系、重造服务链条以及重建协同机制等，实现了综合实力显著提升，基层阵地全面提质，运行质效稳定提高，区域资源集合提效，健康指标持续提优。
东台市健康共同体建设作为一次有益的探索和尝试，以期为其他地区提供借鉴和参考，为推进乡村振兴、建设健康中国贡献力量。
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正文
一、东台市基本情况
东台市位于江苏沿海中部，地处盐城、南通、泰州三市交汇处，辖经济开发区、沿海经济区、高新区、西溪景区和14个镇。市域总面积3557平方公里、全省县级最大，常住人口88.63万，获得国家卫生城市等殊荣，在全国综合实力百强县（市）排名第52位。
近年来，市委市政府高度重视卫生健康工作，不断加大投入和扶持力度，率先在全省建成四级医疗服务体系，积极推进医共体建设，将1个龙头医院、6个区域中心、18个镇卫生院、340个村卫生室（站）组成紧密型“数字化医共体”，积极探索建设东台市卫生健康共同体建设。
二、东台市健康共同体推进条件
医共体建设取得一定成效
医共体建设是实施乡村振兴战略的重要内容，是推进健康江苏建设的重要举措，是解决农村地区医疗卫生服务不平衡不充分问题的有效途径。医共体建设的目标是实现县域内基本医疗卫生服务均等化，提高县域内基本医疗卫生服务质量和效率，促进县域内基本医疗卫生服务供给侧结构性改革，满足群众多层次多样化的健康需求。
近年来，江苏省积极推进医共体建设，取得了一定成效。截至2020年底：
全省共有县级公立医院（含市属县级公立医院）105家，其中已经建成或正在建设医共体的有103家，覆盖率达到98.1%。
全省已有乡镇卫生院（含市属乡镇卫生院）1000家，其中已经加入或正在加入医共体的有998家，覆盖率达到99.8%。
全省已有村卫生室（含市属村卫生室）1.2万个，其中已经加入或正在加入医共体的有1.1万个，覆盖率达到91.7%。
通过医共体建设，我省实现了县域内基本公共卫生服务项目全覆盖、基本药物制度全覆盖、基本医保制度全覆盖、基本诊疗技术全覆盖、基本信息化系统全覆盖。同时，我省还积极探索推行“一张处方”“一张清单”“一站式结算”等便民惠民措施，提高了群众就近就医的便利性和满意度。
医共体建设尚存不足之处
我省医共体建设仍然面临着一些问题和挑战。主要表现在以下几个方面：
一是县域内医疗资源配置不均衡，县级公立医院承担了过多的诊疗任务，乡镇卫生院和村卫生室承担了过少的诊疗任务；
二是县域内分级诊疗机制不健全，双向转诊制度不完善，群众就近就医意识不强；
三是医共体的运行机制还不够完善，人员、财务、药耗等要素的统筹管理仍需加强；
四是县域内人才队伍结构不合理，专业技术人员数量不足，培训交流机制不顺畅；
五是县域内财政投入不足，医共体建设运行资金不充裕，激励约束机制不完善；
六是信息化水平有待提升，互联互通、信息共享还不够成熟畅通。
乡村振兴对健康卫生提出新要求
十四五期间，江苏肩负着“争当表率、争做示范、走在前列”新使命新要求，推动公共服务高质量发展，健全完善公共服务体系面临着新的形势和要求，为了更好地开展医共体建设，助力乡村振兴。我省将：
进一步优化县域内医疗资源配置，加强县级公立医院的综合服务能力，提升乡镇卫生院的基本服务能力，完善村卫生室的基础服务能力；
进一步健全县域内分级诊疗机制，完善双向转诊制度，引导群众按照“首诊在基层、急重症优先、上下联动、双向转诊”的原则就医；
进一步完善县域内远程医疗网络，提高信息化水平，实现数据互联互通，推进“互联网+医疗健康”服务模式；
进一步培养县域内人才队伍，加强专业技术人员的培训交流，实施人才激励计划，留住和吸引优秀人才；
进一步增加县域内财政投入，保障医共体建设运行资金，完善激励约束机制，促进医共体内部协作和外部竞争。
三、东台市健康共同体建设主要做法
坚持党建引领，共同参与；坚持统筹规划，因地制宜；坚持需求导向，重点突破；坚持群众至上，公平可及。
围绕“改革创新”，
深化改革，激发活力
1.推进治理制度改革
重构东台市医共体“一张网”治理体系，推动医疗资源资源整合、集约发展。
一是重组区域资源。纵向打通龙头医院、区域中心、镇卫生院、村卫生室四级医疗服务体系，促进医疗资源上下有序流通，横向围绕群众健康，整合健康干预、疾病防控、医疗救治等三大卫生健康职能，建设运行高效、上下联动、服务闭环的紧密型数字化医共体。
二是重构管理体系。调整充实深化医改领导小组，成立医共体办公室，下设行政管理、医教科研、绩效考核、后勤安全、财务审计、医保管理、数字健康、医疗质量、药品耗材、医防融合“十大管理中心”，明确管理职责、任务及运行办法，抽调专人、集中办公，推进医改各项任务。
三是重建运行机制。健全医共体内部管理体系，在医共体内成员单位法人地位、功能定位、人员身份、政府投入保持不变的前提下，实现医共体内部运行管理人员、财务、药耗、质量、信息、医保“六统筹”，制定分级转诊病种目录，建立防病就医新秩序。
2.推进医保制度改革
医保是改革的核心，东台市切实加强“三医”协同推进，医保投入不打折扣，基金监管一着不让，确保医保基金用在刀刃上。
一是实施打包付费。实行医保基金“总额包干、结余留用、合理超支分担”的支付方式改革，将医共体成员单位DRG结算的基金调剂金、准备金和异地就医基金全部打包给医共体。由医共体办公室拟定方案，统筹平衡“基础”和“考核”分配权重，基础部分直接拨付，考核部分以“群众健康”为核心的“五大绩效体系”进行“二次分配”，按月核拨、年终清算，引导医疗机构围绕考核“指挥棒”科学发展、有序竞争和资源配置。
二是推进公开谈判。所有药品、耗材在阳光平台采购，力推集中带量采购，做到应采尽采、阳光交易，最大化发挥集采优势。持续挤压虚高“水分”压降药品耗材采购费用。近三年，节约采购资金1.26亿元。
三是强化基金监管：
严抓行业规范，要求各医疗机构按照协议严把住院指征，坚持合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费并做好自查自纠。各成员单位落实情况与绩效考核挂钩。
建立联席机制，建立医保基金监管联席工作机制，由医保局牵头，联合医共体办公室、检察院、公安局、市场监管局等相关部门，凝聚监管合力，采取常态化打击、制度化监管、长效化治理等手段强化医保基金监管。
注重数据分析，每月对各医疗机构DRGs结算数据进行分析，将数据细化分析到每个病组。对药占比、耗占比、医疗服务收入占比、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等重点指标进行深入剖析，控制不合理费用的增长。
进行市外稽核，对东台市参保人员在市外就医发生的医疗费用进行稽核监管，追回违规支出基金。
用好智能监管，将监管关口前移，将管理规则嵌入到医院诊疗过程中，及时提示工作人员预判行为是否合规。
阻断违规支出，将限制性用药及门诊特殊病种管理要求前置到医院信息系统中，及时阻断不属于医保基金支付范围的费用支出。
3.推进薪酬制度改革
认真落实“两个允许”政策，推动薪酬水平与绩效考核有效融合。
做大绩效总量。认真落实“两个允许”，深入推进医疗机构薪酬制度改革。科学核定医共体成员单位薪酬水平，公立医院提高绩效工资控制水平至其他事业单位的2.05倍，由医共体办公室考核分配。实施院长薪酬目标考核制，统筹公立医院和基层单位绩效水平，根据年度考核情况，确定主要负责人年薪，不纳入本单位绩效总量。同时，进一步调优绩效考核杠杆，实施多劳多得、优绩优酬，及时兑现工资待遇，稳定人员队伍。
优化岗位设置。按照“分类核定、总量打包”原则，根据医疗机构级别，结合开放床位数和门诊量分别核定岗位总数，再根据专业技术岗位的内部结构比例，最大化设置高级岗位，高级岗位总数较之前翻一番。核定的岗位总数，由医共体动态核定各单位岗位数，自主统筹使用。
推行定向聘用。积极推行基层卫生专业技术人员“定向设岗、定向评价、定向使用”政策，提高高级岗位比例，增加高级岗位用于基层卫技人员聘任到相应岗位，基层高级职称人员实行“应聘尽聘”。
4.推进考核制度改革
以群众“少生病、晚生病、不生病”为目标，按照“1：2：3：3：1”比例系数，建立“四方满意、群众健康、医疗质量、服务能力、运行效率”五大考核体系，实行千分制考核。
“四方满意”：建立群众、医生、医院、政府满意度评价体系，重点考核群众满意，实行“每病必评”，评价情况实时传输至院长驾驶舱，每月统计、通报、排名，倒逼服务质量不断提升。
“群众健康”：建立“纵向到底、横向到边”健康管理模式，龙头医院先期建立10个专病协会，对50个病种进行专病专管，一抓到底；基层单位建立网格联盟，对辖区重点人群划片包干、跟踪管理，力促从“治疗”向“健康”转变。
“医疗质量”：重点考核精准治疗、医疗安全和院感防控，以压降药品、控降耗材为着力点，推动合理用药、合理检查、合理治疗，引导医务人员重技术、强本领，控药品、减检查，管住“笔头”。
“服务能力”：重点考核专科建设、科研能力，持续开展新技术、新项目，推动能力建设快速提升，“看病不出县”。
“运行效率”：重点考核医院管理水平，调整收支结构、抓实费用控制、发挥资源效率，保证医院高效高质运行。将考核结果与单位绩效总量和单位主要负责人薪酬水平“双考核、双挂钩”，根据每月排名，设定基准线，明确浮动系数，做到优绩增量、差绩减量。
各医共体成员单位围绕“五大考核体系”，制定内部考核细则，引导医务人员从“重治疗”向“管健康”转变。
围绕“公平可及”，
创新思路，锻造实力
1.着力医防“大融合”
为进一步做实做细国家基本公共卫生服务项目，东台市率先出台医防融合“十项举措”，分别是建设“五大中心”、优化“三位一体”、精准筛查转诊、推动资源下沉、强化自我管理、提升基层能力、保障药品供应、推行健康积分、调查慢病成因和开展健康教育十项举措。
以高血压、糖尿病、慢阻肺、肺结节等重大慢性病管理为重点，市人民医院、中医院，市疾控中心，基层医疗卫生机构“三位一体”服务模式，优化筛查、定诊、评估、管理流程，有效推动了基本公共卫生服务项目与临床医疗的深度融合，切实提高了慢性病的预防、干预和治疗效果。
2.突出项目“大提质”
坚持质量第一、量质并举的总原则，把项目实施与健康管理、医防融合、连续服务有机结合。
一是健康信息“随身带”。开发上线东台市健康管理中心APP，居民通过个人电子终端能够随时随地调用自己的健康档案，切实满足居民在开展自我健康管理、接受诊疗和基本公共卫生服务过程中对健康档案跨域调用等需求。
二是健康管理“积分制”。通过打卡签到、阅读知识、运动步数、定期体检等健康生活方式获取健康积分，再以健康积分换取健康服务，形成自我管理的良性循环。
三是重点人群“免费查”。市财政专项投入，免费实施高血压糖尿病靶器官筛查、上消化道肿瘤筛查、妇幼健康关爱、肺结节筛查、前列腺肿瘤筛查、慢阻肺筛查等重点项目，将重点人群的基本公卫服务更进一步。
3.优化资源“大整合”
策应群众卫生健康需求，准确把握医疗服务供给侧中的矛盾和问题，建成远程会诊、网络心电、影像云诊、区域检验、智慧急救、集中审方、医护调度、药物配供、健康随访、消毒供应“十大中心”，全部进入东台卫生健康驾驶舱，构成数字化医共体，实现区域内管理一张网、质控一把尺、调度一盘棋。
远程会诊中心：实现市、镇、村全覆盖，对内四级医疗机构全部并网运行，村卫生室可直接呼叫市人民医院，可进行实时会诊或预约会诊；对外接入上海南京三甲医院，可进行远程查房示教培训、病例讨论会诊。
网络心电中心：实现市、镇、村全覆盖，为所有村卫生室全部配备高标准心电图机，群众在村卫生室进行心电检查，诊断实时反馈，报告在村打印。必要时，可随时启动会诊，并反馈结果。诊断结果全网共享。
影像云诊中心：实现市、镇全覆盖，影像中心人员全部集中办公、集中读片、集中会诊。群众在镇卫生院进行检查，数据实时传输至中心，中心及时诊断，必要时进行集体会诊，结果第一时间反馈到镇卫生院。解决了基层无读片医生、诊断质量不高、群众预约难等问题。
区域检验中心：依托市人民医院，借助信息系统和冷链物流系统，为全市医疗机构提供医学检验和病理诊断服务，为疾病诊断、治疗和追踪观察提供同质化的检验和诊断结果。实现市、镇、村全覆盖，村卫生室全部配备离心机、冷藏箱等设备，群众在村卫生室采集血样，检验标本借助物流系统，规范程序流转到镇卫生院或检验中心，检测完成后，结果直接在村卫生室打印，检验信息全市联网共享、互通互认。减少大型设备重复投资，减轻老百姓为检验检查来回奔波。
智慧急救中心：实现区域全覆盖，借助信息化平台、物联网技术，建设全市院前急救指挥中心，“1+11”（“1”即120市级中心，“11”即11个基层分中心）的急救资源整合成“一张网”。每辆救护车同质化配置4类仪器设备，生命支持类设备7种，检查检验设备2台，能在车上进行血气分析和心梗三项检测，调阅健康档案、就诊记录，实现“上车”即“入院”。中心统一调度指挥，实时掌握急救车辆的运行轨迹，患者信息、生命体征、病情变化等“前方数据”第一时间传输到指挥中心，随时启动远程指导、远程会诊等“后方支持”，真正做到院前院内无缝衔接，大幅压降接诊到治疗的时间。
集中审方中心：实现市、镇、村全覆盖，以“三合理”为要求，抽调高年资、高水平的临床医生和药学骨干，组成审方团队，在中心集中办公、集中审方、集中反馈。以“合理用药”为要求，统一编排审方规则库，所有医疗机构、所有病历处方，全部进入审方中心，通过系统审核+人工审核的双重审方模式，严格执行每方必审、每方必查，合理处方自动通过，不合理处方系统进行监测、警示和事前拦截，对于系统不能直接判断的处方，转由药师人工干预判断。构建处方管理新模式，以更加精细化、集约化、合理化的临床用药指导。
医护调度中心：围绕“防”“治”“养”，依托“云诊室平台”和“家医签约平台”，统筹调度和技术支持，通过送医上门、送药上门、送护理上门、送健康促进上门“四送服务”，为居民提供常见病的康复指导、中医适宜技术、上门换药等服务。医护人员利用碎片化时间提供图文问诊、电话问诊、视频问诊等在线咨询服务。送医采取网格化模式，医生划片负责；送护是换药、中医等规定范围内的项目。
药物配供中心：借助“互联网+”，将全市药品供应连成“一张网”，所有基层卫生院、社区卫生服务中心（站）的医生可以直接开到龙头医院的用药目录。处方在线上开具后，自动流转到审方中心，审核合格后，自动派单到中心药房。药房线下调配，再由专业物流公司取药送药，集镇区域直接送至群众家中，村级送至村卫生室，由村民自取，整个过程无需基层医生对接，无需群众奔波来回，真正把“云药房”建到全域全城。
健康随访中心：针对东台市人口老年化、慢性病患病风险升高的现状，建立起“纵向到底、横向到边”健康管理模式，需要管理对象的相关健康数据，经过筛选、分类、归档，形成健康档案。健康随访中心每日将筛选出来人群，分配给专病管理协会和网格管理联盟，通过短信提醒、智能语音、人工电话等方式对管理对象进行随访、复查、复诊的相关提醒，并跟踪闭环销号。
消毒供应中心：实现市、镇全覆盖，承接基层医疗机构医疗器械消毒供应，统一消毒、统一配送、统一质控，确保质量又集约资源应用。委托具有生物运输资质的物流公司收集、运送医疗器材、敷料、植入物等，所有运送环节实现冷链、信息化管理，确保医疗安全。
4.系统共创“大健康”
持续推进健康东台建设。全面贯彻落实《健康中国行动（2019－2030年）》，每年制定健康东台建设重点工作，统筹协调相关部门履职尽责、沟通协作，扎实推进25个专项行动，全方位、全周期保障人民健康，建成全国健康城市建设示范市、样板市。专题编制《东台市健康城市发展规划建议书》，将健康融入所有政策，实现全民共建共享“大健康”新格局。积极推进健康促进市建设，以各类卫生节日为载体，多层次、全方位开展健康教育主题宣传活动，群众素养水平逐年提升。
全面普及卫生城镇创建。2014年创建国家卫生市后，2017年、2019年、2023年三次均顺利通过国家卫生市复审，2023年巩固国家卫生市工作被省通报表扬。充分发挥卫生市的辐射带动作用，积极推进以城市带动乡镇、以乡镇带动农村的全域卫生创建，2018年实现国家卫生镇全覆盖，共建成省卫生村159个、普及率达75.7%。
不断提升健康环境质量。持续开展健康镇村、健康主题公园、健康广场、健康步道及健康小屋等各类健康细胞建设，有力促进群众健康。全市共建成江苏省健康镇6个、健康村36个、健康社区9个、健康促进医院9个、健康主题公园20座、健康小屋52个、健康步道50条，实现健康主题公园、健康步道镇级全覆盖。加大控烟力度，推进室内全面禁止吸烟，开展无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校等无烟单位建设，建成率均为100%；在车站、大型综合体、医院设置室外吸烟区，在公厕、商场、游园等处设置烟头收集器，在所有室内公共场所张贴禁烟标识。
围绕“系统连续”，
厚植根基，深积潜力
1.打造健康管理新体系
强化对疾病的早发现、早干预，重点针对东台市疾病谱开展早诊早治工作，有效降低肿瘤、脑卒中、冠心病等疾病带来的危害，全力促进群众健康。
市人民医院、市中医院成立区域专病管理协会，按病种牵头管理所有对象；
各基层单位建立网格健康管理联盟，按辖区划片包干管理到人。
通过门诊、住院、体检、公卫、内镜、影像、心电系统将符合管理的重点对象分类到对应的专病协会和网格联盟，专病协会负责专病的培训、随访指导、讲座、查房、专家工作室建设增强基层医务人员的业务技能和管理对象的依从性。
网格联盟负责疾病筛查，病人根据户籍地（谁建档谁负责）进行归档管理，由卫生院医防融合团队进行定期跟踪随访，及时将检查结果反馈给居民，根据居民意愿对接专病协会专家对异常结果进行分析及转诊。
通过随访中心和院长驾驶舱，抽取数据，根据疾病设定频次，定期对干预效果进行一次评价，有效降低肿瘤、脑卒中、冠心病等疾病带来的危害，全力促进群众健康。
2.打造精准服务新模式
紧扣民生需求，积极探索服务新举措，更好地满足市民群众医疗健康服务新需求。开展家庭病床服务，实行“三统一”模式。
统一收费标准。家庭病床服务医疗费用实行总额控制下按比例付费方式进行结算，即按照中度失能不超过800元/月，重度失能不超过1200元/月的支付标准，医保结付90%，个人负担10%。
统一服务模式。以家庭医生团队为主体提供家庭病床服务，团队采取“1+X”模式，“1”即由责任医师牵头，全科医师或取得中级及以上职称的临床医师。“X”即组织乡村医生、检验、公卫、药学、护理等专业卫技人员加入团队。
统一上门项目。原则上以开展需求量大、医疗风险低、易操作项目为宜，主要类别为上门服务、检查项目、基础护理项目、中医项目、药品服务、指导评估服务项目。
实施医共体联合病床“1+1”，群众在龙头医院（市人民医院、中医院）住院时，知情选择“市级+基层”组合床位，前期医疗在龙头医院、后期康复到基层医疗卫生机构，专家团队跟踪治疗，以服务优、治疗精、费用少，引导病人下转。建成“云端总药房”，信息化集中审方，配供中心直接送达，确保用药目录上下同步。
3.打造上下联动新格局
为推动优质资源有序下沉，提升基层服务能力，龙头医院全面推进“专家骨干走基层”“专家骨干建团队”，在业务指导、技能培训、专家坐诊、义诊帮扶、急诊急救绿色通道、双向转诊、人员进修等方面与基层医疗机构建立长期、稳定的对口支援关系和可持续的对口支援机制，实现医疗服务同质化；
建设专家工作室，组建东台市医疗专家库，从市直医疗单位选派优秀专家，定期到基层医疗单位指导、会诊、手术，建立基层医疗卫生单位专家工作室45个，周周有活动，月月有主题，带动基层服务能力显著提升；
开展“中医村村行”，累计开展134期，每周组织中医专家下基层，积极推广中医适宜技术，有效提升了乡村医生中医防病治病能力，也让基层群众在家门口享受到市级中医服务。
四、实施效果
综合实力显著提升
“健康积分”荣获世界健康城市创意发展奖，获评中国“长寿之乡”，被表彰为全国健康城市建设样板市、全国计划生育优质服务示范市，通过国家医疗健康信息平台互联互通四甲测评，综合排名全国区县第一，被列为国家首批中医适宜技术儿童青少年近视防控试点市、省基层卫生信息化提档升级试点市。数字健康“十大中心”入选全国典型案例，公立医院改革、基层卫生工作连续6年获省政府真抓实干奖，被表彰为全省爱国卫生工作先进集体。
基层阵地全面提质
建成江苏省区域医疗卫生中心5个，二级医院5个；“优质服务基层行”国家推荐标准19个，基本标准全覆盖；江苏省社区医院15个。江苏省特色科室5个，盐城市特色科室54个，打造江苏省甲级标准村卫生室100个。
运行质效稳定提效
2022年：
市域就诊率90.91%，同比上升1.09%；
三、四级手术占比59.8%，同比上升12.58%；
抗菌药物处方比例15.42%，同比下降9.09%；
处方合格率92%，同比上升33.38%；
药占比36.23%，同比下降1.45%；
重点人群健康管理率77%，同比上升1.55%；
住院次均费用7998.61元，同比下降9.08%。
区域资源集合提效
远程会诊中心：年均会诊1.7万人次，总会诊量9.96万次。
临床检验中心：累计检测438.89万例血液标本，检查诊断2.1万例病理标本，服务基层315.96万人次；
网络心电中心：累计服务207万人次，提供疑难心电图会诊6.1万例。
区域影像中心：累计诊断、会诊20.73万人次，质控达标率由初期70%提高至95%以上。
智慧急救中心：120响应速度较前大幅度提升。
集中审方中心：日均审方达1.32万次，累计干预不合理处方10.17万张，每年可节约医保资金达4000万元，门诊处方使用抗菌药物占比下降至12.86%，全市处方合格率由58.62%提升到了99.7%左右。
医护调度中心：注册医护人员2800多人，累计服务4.59万人次。
药物配供中心：每日配送20余单，年派送7000余单。
健康随访中心：先期建立10个专病管理协会，对50种疾病进行专病专管。
消毒供应中心：累计为基层提供近2万只无菌包、治疗包的消毒服务。
健康指标持续提优
重点人群管理提质，65岁以上老年人健康管理率74.11%，高血压患者管理率76.71%，糖尿病患者管理率76.56%，均超过国家和省市要求；
居民健康水平持续提升，2022年底全市居民健康素养水平达36.35%，较2019年上升了11.66个百分点；
空气质量明显改善，空气优良天数比率达83.3%，较2019年上升了4.4个百分点。
居民生活饮用水水质保持较高水平，水质达标率均为100%。
五、东台市健康共同体建设经验
盘活县域资源一盘棋，
重组治理架构
在建设县域医共体的探索中，较多的采用了2种模式。
一种是总医院模式，整合县域医疗卫生资源，依托县医院和中医院组建总医院，下辖乡镇卫生院分院，实行县乡人财物一体化和公办村卫生所统一管理。
另外一种是成立多个医共体，县域内人民医院、中医院、区域中心划分片区，分别牵头成立医共体。
东台市组建紧密型数字化医共体，龙头医院、区域中心、镇卫生院、村卫生室连成“一张网”，成立医共体办公室，下设“十大管理中心”，实现内部运行管理人员、财务、药耗、质量、信息、医保“六统一”，推进医改各项任务。
东台市医共体通过数字健康“十大中心”，下沉优质医疗资源，避免总医院模式医疗机构间缺乏竞争激励机制，以及多个医共体模式资源整合度不高的问题，实现全市医疗资源调度管理一盘棋，引导医疗机构之间良性竞争，提高医疗机构和医务人员积极性。
织密数字健康一张网，
重塑四级体系
坚持以人民健康为中心，突出务实应用，保证“十大中心”高效运行，努力在基层为人民群众提供同质化的医疗服务，真正做到“让百姓少跑腿、数据多跑路”，有效缓解了人民群众看病就医难的现实问题；
切实推进电子病历与城乡居民电子健康档案的深度有机融合，强化“十大中心”所涉及的各业务信息系统与全民健康信息平台的融通，确保各类远程医疗服务信息系统互联互通，避免出现新的“孤岛”；
实现优质医疗资源共享，解决医疗资源分配不均等问题，减少重复检查、重复治疗，切实减轻人民群众看病就医经济负担，推动区域医疗卫生服务高质量发展。
拉长健康管理一条线，
重造服务链条
推动群众健康意识的养成，全面构建“预防、医疗、健康”三位一体模式。重建纵横覆盖新体系。突出早期发现、早期治疗和早期管理，建立“纵向到底、横向到边”健康管理体系：
纵向上，龙头医院建立专病协会，对10类50种疾病进行专病专管，“一病一方案”，一管到底。
横向上，基层单位建立网格联盟，组建健康团队，划分辖区网格，“一格一团队”，一管到人。
重塑链式服务新流程。建立“发现-入库-随访-跟踪-评估”工作路径，对纳入管理的重点对象，实施全流程、全周期链条式服务。
“找人”重精准，打通门诊、住院、体检、公卫、内镜、影像、心电系统，凡符合管理的重点人群，“一键推送”到“随访中心数据库”，系统自动分拣到协会和网格，落实分类管理。
“管人”重品质，专病协会每月对网格联盟进行识别、定诊、管理培训，统一随访表格、统一随访规范、统一随访质控，网格团队“点对点”开展服务，确保重点病种有人抓，重点人员有人防。重构系统连续新服务。依托健康随访中心，优化服务方式，推动关口前置。
智慧化随访，所有纳入管理的对象，实施短信、语音、人工三级智能随访，短信提醒无效时，系统自动拨打随访对象联系电话，语音提醒随访，电话无法应答时，网格人工及时干预，确保形成闭环管理。
铆足三医联动一股劲，
重建协同机制
2023年，东台市率先探索实行“总额打包、结余留用、合理超支分担”的医保基金打包付费支付方式改革，实现了服务供给模式转变，重建了协同机制。
打包付费，撬动三医联动。建立完善的医保支付与利益调控机制，纵深推进“医疗、医保、医药”三医联动改革，让公立医院回归公益性质，让医生回归看病角色，让药品回归治病功能，“三合理”得到充分体现。医院运行成本和群众就医成本下降，切实减轻了群众看病就医的经济负担。同时经过“十大中心”绩效考核规范了医疗行为，实行合理控费，有效化解了医保基金崩盘的风险。
成本管控，发挥主导效应。政府将医保基金整体打包给医共体统筹使用管理，让医共体合理拥有更多使用自主权，不仅提升了医共体对资金的成本管理意识，还在破除逐利机制、提高医防融合效率的同时，最大限度发挥了医保基金的规模效应。
系统重塑，重建协同机制。通过将医保基金与基本医疗、基本公共卫生服务结合，指标考核和绩效发放相结合，把“治病钱”和“防病钱”整合使用，促使医生行为发生改变，关口前移，预防为先。达到“健康优先、整体谋划、系统重塑、全面提升”的目的。通过重组发挥协同效应，实现县域卫生管理工作统一调度，提高公共卫生管理水平和创新能力，推进县域“防、治、管”整体融合发展。
篇目二
县级医疗卫生服务整合模式研究
——以浙江省玉环市人民医院
健共体集团为例
作者
董寅 李娜 张高峰
浙江省玉环市人民医院健共体集团
来源
《卫生经济研究》
2023年 第3期
关键词
整合型医疗卫生服务模式
医疗服务
健康管理
数字健康
医保支付方式
摘要
当前，我国医共体建设尚处于探索阶段，特别在医疗卫生资源整合、全人群全生命周期健康保障方面存在较多不足。浙江省玉环市人民医院健共体集团通过多年实践，紧紧围绕保障居民健康这一核心，着力打造医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，初步构建了系统联动的县级医疗卫生服务整合模式，提升了县域健康保障能力。
正文
随着经济社会发展，人口结构、居民生活习惯、生态环境等变化，人民群众对医疗卫生服务的内容、数量和质量都有了更高的要求和期待。2016年以来，我国紧紧围绕“构建以人为本、以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系”推进医药卫生体制改革，旨在提供连续性医疗卫生服务，全方位保障居民健康。
县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）是构建整合型医疗卫生服务体系的重要举措，推行以来出现了若干创新做法，取得了阶段性成果，但整体仍处于起步阶段，存在一些共性问题，包括资源整合不到位、管理协同不完善、医疗与预防未有效融合、激励约束机制弱化等，与分级诊疗格局形成以及健康中国目标实现还有较大距离。
玉环市人民医院健共体集团坚持以健康为中心，以慢病管理为切入点，通过打通医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，形成“预防+治疗+康复”的精准医防融合模式，为居民提供全方位、全周期的健康服务。本文全面总结玉环市人民医院健共体的做法和成效，为县域医疗卫生服务整合提供参考。
一、玉环市人民医院健共体
“四个闭环”主要做法
玉环市人民医院健共体集团（以下简称“健共体”）成立于2018年5月，由市人民医院与5家乡镇卫生院/社区卫生服务中心组成，服务辖区36.44万人口。为实现保障居民健康这一核心目标，健共体着力打造医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，积极推行县域整合型医疗卫生服务体系建设。
医疗服务闭环
健共体诊疗理念从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，强调医务人员在疾病诊治中秉持“以人为本、以健康为中心”的原则；整合院内外资源，通过多学科（MDT）建设、双下沉、中心/基地建设和医务社工参与，在单体机构内实现“预防+治疗+康复”的医疗服务闭环。
1.充分整合学科资源，不断深化MDT机制的内涵
在传统临床、医技学科联合的基础上，纳入护师、药师、营养师，对患者的护理、用药、饮食给予指导，全方位保障患者医疗需求，实现“并发症早防、多病共存早治、疾病恢复早康”。
2.有效利用行业资源和平台，多级联动，提升专科能力
通过医联体建设，由城市大医院对健共体总院（玉环市人民医院）的医、教、研进行精准帮扶，强化常见病多发病诊治能力，优化诊疗思路；
通过MMC、PCCM、国家感染性疾病临床研究中心玉环基地等建设，对接国家级院士团队资源和平台，推动学科实现更高水平发展；
同时，总院专家下沉分院，以全专联合门诊形式带动基层医务人员服务能力、专科医生带教能力的提升，尤其是提升早期危急重症识别、并发症预防与早期干预能力，将疾病预防和干预的关口不断前移。
3.创新融合社会资源，增强医防融合粘性和服务连续性
更加注重患者的需求，将医务社工纳入医院疾病管理和多学科联合机制，与医务人员配合共同提供“生理-心理-社会”全方位照护，成为医疗服务向健康管理衔接的有效桥梁，从而提高患者在院期间的治疗依从性和出院后的健康管理主动性。
健康管理闭环
打造以家庭医生为核心的全专融合团队，拓展传统医疗服务和公共卫生服务的外延，促进医疗服务（总院提供）、初级卫生服务与公共卫生服务（基层医疗机构提供）的融合，实现“预防+治疗+康复”的健康管理闭环。
1.预防模块
以分院家庭医生团队为主力，引入健康专员、社会义工等角色，开展健康促进、疾病筛查、慢病管理等工作。
一是打造健康专员团队，连续三年对313名卫生计生人员进行培训，以健康专员身份上岗，承担宣传普及健康生活方式、知识及技能等工作，利用其熟悉基层的工作优势，增强网底力量。
二是与社工机构合作开展“小屋大爱”医社共建，充分发挥社会义工在健康教育领域中的专业优势，促进居民理念从“要我健康”到“我要健康”的转变。
三是启动“健康地图”绘制工作，动态分析近5年住院病人的病种、住院天数、医保支付等信息，建立区域疾病风险预判模型，针对性开展慢病监测、早期筛查等工作，目前已针对区域内10个高发病种开展“五病五癌”筛查，提供免费肺炎、流感疫苗接种。分院的家庭医生团队统筹协调各方资源，对慢病管理情况不稳定、筛查结果阳性的居民进行及时干预。
2.治疗模块
以总院“专科医生—分院全科医生”为主要枢纽，重点打通总院和分院在门诊、住院两个模块的双向转诊渠道。除制定双向转诊疾病目录、诊疗规范和实施细则外，根据健康地图提示的辖区高发病种，在分院开对应的专科联合门诊，并依托总院开展模块化培训，提升分院服务能力；同时在总院开设家庭医生门诊，为总院门诊就诊患者提供便捷的家庭医生服务渠道。
不断加强分院的康复医疗服务能力建设，组建康复专业队伍，通过建设联合病房，将总院诊断明确、治疗方案确定、病情稳定的慢病以及恢复期（康复期）患者，及时转至有康复床位的分院进行治疗、康复，由原来的经治医生为下转患者提供后续完整治疗方案，同时统一健共体各医疗机构用药目录，实现总院分院之间无缝衔接。
3.健康管理模块
除家庭医生团队随访管理的常规动作外，以常见慢病为切入口，推出“医疗延伸服务包”，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，明确各角色的规定动作，在引导医务人员形成健康管理理念的同时，确保服务流程的连续性。以脑梗死患者为例：
出院后由辖区分院建立完善电子健康档案，及时更新服务内容，进行健康宣教；
专科护士建立患者卒中专属档案并及时更新复诊情况；
出院后2周复诊，安排专科医生评估神经功能，指导药物治疗；
出院后1、3、6个月各安排专科医生随访；专科医生与家庭医生同步患者健康档案，共同掌握患者出院后健康管理情况。
数字健康闭环
医疗卫生服务整合除了人员、流程整合外，还需信息化的支撑，以整合各渠道来源的健康信息、满足各应用场景的信息功能。以慢病为突破口，打造区域健康大数据集成平台，集合区域信息管理系统、诊疗记录、电子健康档案、双向转诊平台等，覆盖评估监测、诊疗支持、随访管理服务，实现“预防+治疗+康复”的数字健康闭环。
一是绘制“健康地图”，支持精准健康管理。健康地图建设协同6个层级，归集9个部门数据，构建33个数据分析模型，通过全民全量健康数据的归集分析，利用大数据、人工智能、物联网等先进技术，预判区域态势、统筹区域全局资源，为优质资源下沉、疾病筛查干预、慢病健康管理政策制定提供精准的信息支持，提高医疗资源使用效能，最终赋能个人健康管理。
二是智慧应用支持全程健康管理。
在前期健康管理阶段，系统支持对辖区内高血压、糖尿病、卒中、肿瘤五大慢病患者的信息录入，分层评估管理级别后，进行规范化随访管理，对两次随访控制不满意的患者建议转诊。
在就诊环节，开药时系统自动提示临床问题及风险、个体化治疗目标、核心治疗建议等，推行医疗和健康“双处方”制度；与市医保局联合开发慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病患者医嘱自动生成、医嘱调整自动提醒、慢病药品处方管理、医保资金使用情况预警等，基层医生既能在国家指南指导下进行疾病规范诊疗，又能根据患者医保资金使用情况作出适当调整。
患者出院后，系统支持专科医生对签约患者的在线持续指导，分类别制定慢病患者院外管理方案，与全科医师、健康管理师共同推进线上健康管理和专病服务；构建高效灵活的人机耦合随访体系，以AI电话随访为基础，针对少部分特殊人群、重点关注的患者进行人工随访，及时掌握患者病程，减少慢病并发症，延缓重大疾病发生。
支付方式闭环
资源整合离不开资金的配套保障，医保基金是调节医疗服务供需双方健康行为的有效手段，具有重要的引导和约束作用。健共体以多元方式创新医保支付改革，协同商业保险形成“预防+治疗+康复”的整体支付闭环，实现以健康为中心的医保支付方式改革。
一是门诊医保支付由“以治疗付费”向“以健康付费”的形式转变。慢病患者门诊医保费用实行按人头包干，结合家庭医生签约，打通预防、基层诊疗、慢病管理的服务链条。家庭医生统一管理高血压和糖尿病签约患者门诊医保费用，建立一人一档并发放健康储值卡，引导患者主动健康管理；对患者不合理用药进行调整，通过多途径的健康宣教，精准开展慢病二级预防、其他疾病一级预防，提高慢病控制水平，降低住院率和并发症发生率；出台健共体医保基金结算办法，医保结余基金经考核后奖励给家庭医生，让家庭医生成为健康和医保的“双重守门人”。
二是建立健全分级分类支付体系，从“按项目付费”向“按价值付费”模式转变。建立以DRG付费为主的住院费用支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各病种的付费权重和费用标准，引导医务人员规范诊疗，促进患者的愈后和康复。分院额外建立按床日付费的住院费用支付方式，主要收治治疗难度低、恢复期、康复期患者，鼓励总院住院患者病情稳定后下转分院，减少院内感染。建立健共体内住院患者双向转诊激励机制，根据病种RW系数设置相应转诊奖励，推动实现住院病人的分级诊疗。
三是加强医疗支付的“内外循环”。一方面，随着门诊住院占比的良性变化，将住院结余的医保资金用于门诊统筹，尤其是慢病超支部分以及疫苗接种、健康宣教等预防工作，加强资金“内循环”。另一方面，着重在慢病、肿瘤筛查领域积极探索基本医保和商业保险的融合，与商业保险公司合作推出针对2型糖尿病、糖尿病前期患者的“糖安宝”产品，以及“互联网+慢病服务管理中心”“一站式直赔”等多种形式的健康服务，构建以医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈，引导居民增强自我管理能力，打造整合型医疗服务支付的“外循环”。
四个闭环的相互关系
医疗服务和健康管理闭环着重整合医疗卫生资源，推动医防深度融合；
数字健康闭环从信息化层面提高各医疗卫生机构的协同效率；
支付方式闭环从激励约束机制进行配套。
四个闭环互相促进推动，医疗服务闭环引领和带动健康管理闭环能力提升，是健康管理闭环的核心；
数字健康闭环为医疗服务、健康管理和支付方式提供临床及管理决策支持，同时提升健康管理的效率和体验；
支付方式闭环从根本上撬动居民和医务人员参与健康管理的积极性，持续推动健康管理服务优化，从而提升居民健康水平（见图1）。
图1 四个闭环的相互关系
二、成效
分级诊疗进一步落实
2021年，健共体基层就诊率、县域就诊率达到77.99%、85.9%，同比提升4.93、2.23个百分点；
下转患者17537人次，上转患者973人次，同比提升123.54%、91.54%；
基层首诊疾病种类目录从原先的63种增加至102种，分院诊疗病种数同比增加35%，基层就诊人次增加123%，分院一二级手术量同比增加60%。
总院技术能力进一步提升
2021年，总院DRG组数达到553组，CMI值、RW≥2病例占比、三四级手术占比分别达到0.9258、4.78%、24.28%，位列全省71家同级医院前列。在“双下沉、两提升”考核评估中，总院在省级医院托管的89家县级医院中排名第四。
慢病管理能力进一步提高
2021年，区域高血压、糖尿病患者规范管理率分别为87.77%、87.23%，“两慢病”患者基层就诊率88.78%，高出试点要求17个百分点以上。管理人群血压、血糖控制率分别达61.85%、59.26%，均高于省定指标。脑卒中、冠心病急性事件报告发病率分别为318.31/10万、59.68/10万，较2020年分别下降9.94、19.23个百分点。基本公共卫生服务项目考核连续15年位居台州市第一。
疾病负担进一步减轻
2021年：
健共体城乡居民医保门诊基金支出同比下降8.05%，职工医保门诊基金支出下降6.27%；
域外就诊人次平均下降44%，医保基金支出约减少5000万元；
在危急重症占比提高的背景下，门急诊、住院均次费用分别为234元、7915元，远低于浙江省、台州市平均水平；
两慢病患者人均住院费用分别下降509元、718元，慢病门诊医保费用人均结余39.92%，结余经费经考核后奖励分配给家庭医生团队，人均奖补1.7万元。
三、存在不足与提升方向
全科医生数量和能力不足
基层医疗卫生机构服务能力对健共体功能发挥起着至关重要的作用。由于全科医生数量和能力的限制，目前健共体的健康管理工作主要围绕高血压、糖尿病开展，慢病管理覆盖病种和覆盖人群的拓展速度较为缓慢。
一方面，辖区每万人口全科医师数量仅4.4人，不能满足多个慢病全专联合门诊、慢病一体化门诊建设的人员需求；
另一方面，由于历史原因，全科医生能力较弱，居民对其信任度不高，导致全科医生服务粘性和服务效果不佳。
今后，在加强全科医生招聘培养的同时，可探索通过鼓励退休人员下基层、发挥社会力量作用、引入互联网+医疗、培养乡镇名医等方式，弥补基层医疗卫生机构服务能力薄弱的现状。
医疗卫生资源整合多样性不够
整合型医疗卫生服务关注人群的全方位健康，除医疗卫生服务外，还包括住房、环境、社区等因素，是医疗健康和公共服务的充分整合。当前，健共体四个闭环均以医疗卫生资源为主，纳入了医务社工、基层工作人员、商业保险机构等部分社会资源，健共体之间、健康相关产业之间的融合较为有限。
今后，需要关注养老、临终关怀等医疗健康方面的需求，加强与民营医疗机构、养老机构的融合，通过搭建广泛的合作平台与渠道，构建良性的竞合关系网，为居民提供更加优质连续多样化的健康服务。
数字健康和支付方式闭环需持续升级
数字健康和支付方式闭环是整合型医疗卫生服务模式的重要保障。目前，健共体医保支付方式和信息化建设主要围绕“两慢病”展开，由于人力限制，其他高发的慢病较少涉及。今后，需逐步推广“两慢病”管理的成功模式，动态结合“健康地图”，扩大病种和病人的覆盖面。
重点关注医疗卫生资源整合后，数字化建设对各渠道数据整合与互联互通能力保障、各端口使用需求的支撑。同时，医保支付方式要跟随医疗卫生资源整合进展进行灵活动态调整，以满足整合型医疗卫生服务模式的需要。
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