Nov 21, 2024 Volume 391 No.20 摘要
内容摘自：https://www.nejm.org/toc/nejm/391/20
Nationwide, Couple-Based Genetic Carrier Screening
全国范围内的夫妻遗传携带者筛查
摘要
背景
基因组测序技术可以识别出与普通人群相比，有更高几率生育患有常染色体隐性或X连锁遗传病孩子的生殖夫妇。
方法
我们调查了澳大利亚全国范围内基于夫妇的遗传携带者筛查项目的可行性、可接受性和结果，这是Mackenzie's Mission项目的一部分。医疗保健提供者在怀孕前或怀孕早期为人们提供筛查。测试结果至少涉及1281个基因，并将结果提供给生殖夫妇。我们的目标是确定对参与者的心理社会影响，筛查对所有参与者的可接受性，以及被识别为有更高几率生育患有我们筛查条件的孩子的人的生殖选择。
结果
在研究中注册的10,038对生殖夫妇中，有9107对（90.7%）完成了筛查，175对（1.9%）新被识别为有更高几率生育患有我们筛查的遗传病的孩子。这些病症涉及90个不同基因的致病变异；74.3%的病症是常染色体隐性遗传。在接受结果后的三个月内，有76.6%新被识别为有更高几率的夫妇使用了或计划使用生殖干预措施来避免生育受影响的孩子。那些新被识别为有更高几率的人比那些几率低的人有更大的焦虑。所有结果组的决策遗憾的中位数水平都很低，98.9%的参与者认为筛查是可接受的。
结论
基于夫妇的生殖遗传携带者筛查在参与者中普遍可接受，并被用来指导生殖决策制定。向多样化和地理分散的人群提供筛查是可行的。（由澳大利亚政府的医学研究未来基金资助；ClinicalTrials.gov编号，NCT04157595。）
Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma我们在中国进行了一项多中心、开放标签、随机试验，研究对象为有症状的非急性硬膜下血肿且有占位效应的患者。患者根据外科医生的判断被分配接受钻孔引流或接受非手术治疗，然后按 1:1 的比例将每组患者随机分配接受液体栓塞材料栓塞治疗或接受常规治疗。需要开颅手术的患者被排除在外。主要结局是随机分组后 90 天内硬膜下血肿的症状性复发或进展。次要结局包括临床和影像学结局。主要安全性结局是任何严重不良事件（包括死亡）。分析包括 722 名患者，其中 360 名被分配到栓塞组，362 名被分配到常规治疗组。78.3% 的患者接受了钻孔引流术；在接受钻孔引流术的患者中，99.6% 的患者在栓塞后接受了该手术。栓塞组有 24 例患者（6.7%）在 90 天内出现症状性硬膜下血肿复发或进展，常规治疗组有 36 例患者（9.9%）出现症状性硬膜下血肿复发或进展（组间差异为 -3.3 个百分点；95% 置信区间为 -7.4 至 0.8；P=0.10）。栓塞组严重不良事件发生率低于常规治疗组（6.7% vs. 11.6%，P=0.02）。对于有症状的非急性硬膜下血肿患者（其中 78% 接受了钻孔引流术），中脑膜动脉栓塞术导致的 90 天内症状性复发或进展发生率与常规治疗相似，但严重不良事件的发生率较低。Safety and Efficacy of Immunization with a Late-Liver-Stage Attenuated Malaria Parasite
晚期肝期减毒疟原虫免疫的安全性和有效性
摘要
目前已获许可和批准的疟疾亚单位疫苗可提供适度、短暂的疟疾保护。使用减毒活疟原虫进行免疫是一种替代性疫苗接种策略，有可能提高保护率。我们进行了一项双盲对照临床试验，以评估通过蚊虫叮咬免疫第二代遗传减毒寄生虫 (GA2) 的安全性、副作用和有效性——一种 mei2 单敲除恶性疟原虫 NF54 寄生虫 (子孢子形式)，并延长发育至肝脏阶段。在开放标签剂量递增安全阶段之后，参与者被暴露于 15 或 50 只受感染蚊子的叮咬（阶段 A），未患过疟疾的健康成年人被随机分配接受 GA2、早期阻断寄生虫 (GA1) 或安慰剂（未感染蚊子的叮咬）每次免疫 50 次蚊子叮咬（阶段 B）。在完成三次免疫疗程（每次 50 次蚊子叮咬）后，我们比较了 GA2 对同源恶性疟原虫控制的人类疟疾感染的保护作用与 GA1 和安慰剂的保护作用。主要终点是不良事件的数量和严重程度（阶段 A 和 B），以及被 GA2 感染的蚊子叮咬（阶段 A）和控制的人类疟疾感染（阶段 B）后血液阶段寄生虫血症大于每毫升 100 个恶性疟原虫。各试验组的不良事件相似。GA2 组 9 名参与者中有 8 名（89%）观察到对随后受控的人类疟疾感染具有保护作用，GA1 组 8 名参与者中有 1 名（13%）观察到对随后受控的人类疟疾感染具有保护作用，安慰剂组 3 名参与者中有 0 名观察到对随后受控的人类疟疾感染具有保护作用。接受 GA2 的参与者中观察到的恶性疟原虫特异性多功能 CD4+ 和 Vδ2+ γδ T 细胞的频率明显高于接受 GA1 的参与者，而 GA2 和 GA1 诱导的针对恶性疟原虫环子孢子蛋白的抗体滴度相似。在这项小型试验中，GA2 与良好的免疫诱导特性和保护作用相关，这些结果值得进一步评估。
Candida auris Infections
耳念珠菌感染
耳念珠菌（Candida auris）是一种全球性的公共卫生威胁，自2009年在日本首次被发现以来，已迅速传播至六大洲的45多个国家。这种真菌因其能在人体皮肤和无生命物体上粘附并持久存在而引起关注，常在医疗机构中引发难以控制的爆发。耳念珠菌对多种抗真菌药物具有耐药性，增加了患者护理的挑战。
耳念珠菌感染的关键点：
耳念珠菌已在六大洲的45多个国家迅速传播，分为五个具有不同地理分布的谱系。
耳念珠菌可能在某些微生物学测试中被误识别为其他念珠菌种。
耳念珠菌能在人体皮肤和无生命物体上长时间存活，常在医疗机构中引起难以控制的爆发。
耳念珠菌的皮肤定植是随后发生念珠菌血症的危险因素，高达25%的重症患者可能发展为念珠菌血症。
大多数耳念珠菌株对氟康唑耐药，一些株对所有现有抗真菌药物耐药。
棘白菌素是治疗侵袭性耳念珠菌感染的首选药物，但与其它念珠菌种相比，耳念珠菌治疗失败和感染复发的风险更高。
耳念珠菌的流行病学特征：
耳念珠菌的诊断：
耳念珠菌的耐药性：
耳念珠菌的治疗：
耳念珠菌的预防：
结论和未来展望：
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美国白色念珠菌的地理分布和临床病例。
图中显示的是全球五个念珠菌支系最初出现的地区。插图显示了美国从 2013 年到 2022 年的念珠菌临床病例数（数据来自 www.cdc.gov/fungal/candida-auris/tracking-c-auris.html）。在南非和印度的某些医疗机构中，念珠菌病分别占念珠菌血症病例的 25% 和 40%。
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C. auris 的发病机制、治疗目标和产生抗药性的基因。
插图的上半部分显示了 C. auris 酵母菌在皮肤（包括毛囊）上的定植，这一过程是由真菌粘附素表面定植因子（Scf1）促进的。淋巴细胞产生的白细胞介素-17 会抑制 C. auris 的定植。下图显示了抗真菌药物对真菌的治疗目标。棘白菌素类和 ibrexafungerp 可抑制真菌细胞壁中 β-葡聚糖的生成。唑类和两性霉素 B 以真菌细胞膜中的麦角固醇为靶标。Fosmanogepix 以真菌甘露蛋白转运为靶标，而氟尿嘧啶则抑制 DNA 合成。括号中显示的是球孢子菌对相应抗真菌药物产生抗药性的基因。
Genetic Carrier Screening — Call for a Global Mission卡斯拉夫妇在女儿麦肯齐因脊髓性肌肉萎缩症去世后，发起了“麦肯齐使命”项目，旨在普及携带者筛查，帮助准父母做出知情的生育选择。澳大利亚政府投资2000万澳元支持这一全国性项目。尽管全球对携带者筛查的重视不足，但“麦肯齐使命”已为超过9000对夫妇提供了750种遗传病的免费筛查，发现1.9%的夫妇有较高风险生育患病孩子。其中76.6%的高风险夫妇选择改变生殖计划以避免孩子患病。项目强调了教育准父母了解筛查的重要性，并指出推广筛查时需考虑信息的可及性和包容性，特别是对于不同文化、种族和语言背景的社区。澳大利亚和其他国家和地区需根据自身情况决定是否普及携带者筛查，并关注其长期心理和生殖影响。全球范围内，应努力制定统一标准，确保携带者筛查的负责任实施。Susceptibility to Vaccine-Preventable Infections in Asylum Seekers本报告评估了美国寻求庇护者对疫苗可预防感染的血清学敏感性Diagnostic Complexity in Monoclonal Gammopathy of Thrombotic Significance一名患有意义不明的单克隆丙种球蛋白病和血栓形成的男子被发现具有一种先前未被发现的致病性单克隆抗体，该抗体以 PF4 依赖的方式激活血小板。Intravenous Amino Acids and Kidney Protection致编辑：在心脏手术中静脉注射氨基酸疗法保护肾脏 (PROTECTION) 试验中，Landoni 等人重点研究了可能具有组织保护作用的静脉注射液的选择。在此，将活性治疗组的氨基酸与安慰剂组的林格氏液进行了比较。然而，林格氏液可诱发高氯血症并损害肾脏灌注，并且之前在动物和人类研究中已证明它对肾脏功能有副作用。Genetics of Chronic Kidney Disease致编辑：Vivante 的这篇综述全面概述了慢性肾病 (CKD) 的遗传学，并描述了各种单基因疾病。然而，令我们惊讶的是，法布里病，一种众所周知的 CKD 遗传病因，却没有被讨论。法布里病是一种 X 连锁溶酶体贮积症，由 GLA 突变引起，导致 α-半乳糖苷酶 A 缺乏。这种缺乏导致神经酰胺三己糖苷在包括肾脏在内的组织中积累，从而导致进行性肾功能障碍。
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