November 19,2024, Vol 332, No. 19 摘要 内容摘自
https://jamanetwork.com/journals/jama/issue/332/19
Caring for the Critically Ill PatientRestrictive vs Liberal Transfusion Strategy in Patients With Acute Brain InjuryThe TRAIN Randomized Clinical Trial急性脑损伤患者的限制性输血策略与宽松性输血策略TRAIN 随机临床试验这项随机临床试验评估了宽松性血红蛋白阈值与限制性血红蛋白阈值对急性脑损伤患者不良神经系统结果的影响。输血是急性脑损伤患者常用的方法。该患者群体的最佳血红蛋白输血阈值尚不确定。评估两种不同的血红蛋白阈值对急性脑损伤患者红细胞输血的神经学结果的影响。设计、设置和参与者：在22个国家的72个重症监护病房进行的多中心、3期、平行组、研究者发起的、实用的、开放标签的随机临床试验。符合条件的患者有创伤性脑损伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或脑内出血；受伤后前10天内血红蛋白值低于9 g/dL；预计重症监护病房住院时间至少72小时。入组时间为 2017 年 9 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日。随访最后一天为 2023 年 6 月 30 日。850 名患者被随机分配接受自由输血（血红蛋白 <9 g/dL 触发输血；n = 408）或限制性输血（血红蛋白 <7 g/dL 触发输血；n = 442），为期 28 天。主要结果是在随机分组后 180 天内发生不良神经系统结果，定义为格拉斯哥结果量表扩展评分在 1 至 5 之间。有 14 起预先指定的严重不良事件，包括随机分组后发生脑缺血。完成试验的 820 名患者（平均年龄 51 岁；376 名 [45.9%] 名女性）中，806 名有主要结果数据，其中宽松策略组 393 名，限制策略组 413 名。宽松策略组接受的血液中位数为 2（IQR，1-3）单位，限制策略组接受的血液中位数为 0（IQR，0-1）单位，绝对均值差异为 1.0 单位（95% CI，0.87-1.12 单位）。随机分组后 180 天，宽松策略组有 246 名患者 (62.6%) 出现不良神经系统结果，而限制策略组有 300 名患者 (72.6%) 出现不良神经系统结果（绝对差异，-10.0% [95% CI，-16.5% 至 -3.6%]；调整后的相对风险，0.86 [95% CI，0.79-0.94]；P = .002）。输血阈值对 180 天神经系统结果的影响在预先指定的亚组中是一致的。在宽松策略组中，397 名患者中有 35 名 (8.8%) 至少发生过 1 次脑缺血事件，而限制策略组中 423 名患者中有 57 名 (13.5%) 发生过至少 1 次脑缺血事件（相对风险，0.65 [95% CI，0.44-0.97]）。随机接受宽松输血策略的急性脑损伤和贫血患者比随机接受限制性输血策略的患者出现不良神经系统结果的可能性较小。
Three vs 6 Cycles of Chemotherapy for High-Risk RetinoblastomaA Randomized Clinical Trial3 周期化疗与 6 周期化疗治疗高风险视网膜母细胞瘤随机临床试验这项随机临床试验研究了对于具有高风险病理特征的单侧摘除视网膜母细胞瘤，3 周期卡铂、依托泊苷和长春新碱化疗是否不劣于 6 周期化疗。辅助治疗是治疗视网膜母细胞瘤的重要且有效的方法。然而，目前缺乏针对具有高风险病理特征的单侧摘除视网膜母细胞瘤的3个周期和6个周期CEV化疗（卡铂、依托泊苷和长春新碱）的头对头临床试验。评估对于具有高风险病理特征的单侧摘除视网膜母细胞瘤，3个周期CEV化疗是否不劣于6个周期。这项双中心、随机、开放标签、非劣效性试验在中国两家顶级眼科中心进行，纳入了 2013 年 8 月至 2024 年 3 月期间因单侧视网膜母细胞瘤且具有高风险病理特征（大量脉络膜浸润、视神经后层侵犯或巩膜浸润）而接受眼球摘除术的 187 名患者。随访的最后日期为 2024 年 3 月 21 日。患者在眼球摘除术后被随机分配接受 3 个 (n = 94) 或 6 个 (n = 93) 周期的 CEV 化疗方案。主要终点是无病生存期，非劣效性边界为 12%。次要终点包括总体生存率、安全性、经济负担和儿童的生活质量。所有 187 名患者（中位 [IQR] 年龄为 25.0 [20.0-37.0] 个月；83 名 [44.4%] 为女性）均完成了试验。中位（IQR）随访时间为 79.0（65.5-102.5）个月。3 周期组的五年无病生存率为 90.4%，而 6 周期组为 89.2%（差异为 1.2% [95% CI，-7.5% 至 9.8%]），符合非劣效性标准（非劣效性 P = .003）。与 3 周期组相比，6 周期组的不良事件发生率更高，生活质量评分下降幅度更大，费用也更高。对于单侧病理高危视网膜母细胞瘤患者，3 个周期的 CEV 化疗可获得 5 年无病生存期，且不劣于 6 个周期的 CEV 化疗。
Screening for Helicobacter pylori to Prevent Gastric CancerA Pragmatic Randomized Clinical Trial这项随机临床试验评估了幽门螺杆菌粪便抗原评估加粪便免疫化学检测 (FIT) 与单独进行 FIT 对台湾成年人胃癌发病率和死亡率的影响。幽门螺杆菌筛查对胃癌发病率和死亡率的影响尚不清楚。评估邀请筛查幽门螺杆菌对胃癌发病率和死亡率的影响。一项实用的随机临床试验，对象为台湾彰化县50至69岁的居民，符合每两年进行一次粪便免疫化学检测（FIT）以进行结肠癌筛查的条件。参与者被随机分配到邀请进行H pylori粪便抗原（HPSA）+ FIT评估或单独进行FIT。该研究于2014年1月1日至2018年9月27日进行。最后一次随访发生在2020年12月31日。主要结果是胃癌发病率和胃癌死亡率。所有受邀个体根据他们被随机分配到的组进行分析。在 240,000 名随机分组的成年人中（平均年龄 58.1 岁 [SD, 5.6]；46.8% 为女性），63,508 人被邀请参加 HPSA + FIT，88,995 人被邀请参加单独的 FIT。在 240,000 名随机分组的受试者中，38,792 名无法联系，48,705 名未收到邀请的人被排除在外。在受邀者中，HPSA + FIT 的筛查参与率为 49.6% (31497/63,508)，单独的 FIT 的筛查参与率为 35.7% (31777/88,995)。在 12,142 名（38.5%）HPSA 结果呈阳性的参与者中，8,664 名（71.4%）接受了抗生素治疗，91.9% 的患者根除细菌。HPSA + FIT 组胃癌发病率为 0.032%，FIT 单独组为 0.037%（平均差异，-0.005% [95% CI，-0.013% 至 0.003%]；P = .23）。HPSA + FIT 组胃癌死亡率为 0.015%，FIT 单独组为 0.013%（平均差异，0.002% [95% CI，-0.004% 至 0.007%]；P = .57）。在事后分析中调整了筛查参与度、随访时间和患者特征的差异后，与单纯接受 FIT 相比，邀请接受 HPSA + FIT 与较低的胃癌发病率 (0.79 [95% CI, 0.63-0.98]) 有关，但与胃癌死亡率 (1.02 [95% CI, 0.73-1.40]) 无关。在接受抗生素治疗的参与者中，最常见的不良反应是腹痛或腹泻 (2.1%) 和消化不良或食欲不振 (0.8%)。在台湾居民中，与单纯接受 FIT 相比，邀请接受 HPSA 检测和 FIT 并未降低胃癌发病率或胃癌死亡率。然而，当考虑到筛查参与度和随访时间的差异时，与单纯接受 FIT 相比，HSPA + FIT 组的胃癌发病率较低，但胃癌死亡率并不低。
GLP-1 Receptor Agonist and SGLT2 Inhibitor Prescribing in People With Type 1 Diabetes1 型糖尿病患者开具 GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂处方这项汇总横断面研究探讨了美国 1 型糖尿病患者开具胰高血糖素样肽-1 受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂处方率。两种较新的降糖药物，胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 (GLP-1RAs) 和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂，具有显著的心脏肾脏益处和体重管理优势。这些药物尚未获准用于治疗 1 型糖尿病 (T1D)，但一些证据表明它们可用于此类人群。本研究探讨了为 T1D 患者开具 GLP-1RAs 和 SGLT2 抑制剂的处方趋势。Decline of Mpox Antibody Responses After Modified Vaccinia Ankara–Bavarian Nordic Vaccination改良安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗疫苗接种后 Mpox 抗体反应下降本研究评估了 MVA-BN 疫苗接种后 12 个月的 mpox 特异性免疫反应。在 2022 年 mpox 分支 IIb 疫情期间，美国疾病控制与预防中心推荐使用改良的安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗 (MVA-BN; Jynneos) 疫苗来预防 mpox 感染。由于供应有限，建议的 MVA-BN 给药方式从皮下注射 0.5 mL 改为皮内注射 0.1 mL，两者具有同等的免疫原性。2024 年 8 月 14 日，世界卫生组织宣布刚果民主共和国的 mpox 分支 Ib 疫情为国际关注的突发公共卫生事件。因此，评估 2022 年接种 MVA-BN 疫苗的人的疫苗免疫持久性和再感染风险非常重要。建议接种两剂 MVA-BN，尽管有些人只接种了 1 剂。在 2022 年 mpox 疫情期间，两剂有效率为 66%，1 剂有效率为 36%。我们评估了 MVA-BN 疫苗接种后 12 个月的 mpox 特异性免疫反应。
Shifting Balance of the Risk-Benefit of Restrictive Transfusion Strategies in Neurocritically Ill Patients—Is Less Still More?
神经重症患者限制性输血策略的风险-收益平衡转变——少即是多？
创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血等严重脑损伤常见于年轻人，死亡率高，许多幸存者无法独立生活。尽管神经重症监护有所改善，但长期功能结果仍不理想。大脑对氧气供应变化敏感，自动调节机制在脑损伤中常受损，因此血红蛋白水平和氧饱和度变得重要。TRICC试验后，限制性输血策略被广泛采用，但未评估长期功能结果。
TRAIN试验是一项国际多中心随机临床试验，比较了自由和限制性输血策略在急性脑损伤患者中的效果。结果显示，自由输血策略（维持血红蛋白水平>9 g/dL）能显著降低不良神经功能结果的风险。这一发现在所有亚组中一致，但对ICU住院时长、器官衰竭或死亡率无影响。TRAIN试验包括了异质性人群，这可能影响结果的普遍性。试验使用了不常见的不良结果定义，且未采用更精细的GOS-E量表分析方法。研究无法盲法进行，可能存在偏差。样本大小在试验中调整了两次，反映了在神经损伤患者中进行大规模试验的挑战。TRAIN试验结果与HEMOTION试验一致，后者也显示自由输血策略有益。这些发现支持在神经重症患者中使用自由输血策略，尤其是在低收入和中等收入国家。尽管输血有潜在并发症，但与改善临床结果相比，这些风险较小。现在，神经重症患者不再需要为了节省资源而采用限制性输血策略。Meeting the Unmet Needs in Rare CancerAdvancing Treatment Options for Retinoblastoma and Beyond
满足罕见癌症的未满足需求视网膜母细胞瘤及其他疾病的先进治疗方案
视网膜母细胞瘤是一种罕见的儿童眼癌，全球每年约有8000例新病例，其中超过1000例在中国。这种癌症在亚洲和非洲的死亡率较高，达到40%至70%，而高收入国家仅为3%至5%。由于病例多集中在低收入和中等收入国家，全球对高风险视网膜母细胞瘤的治疗方案存在分歧，尤其是关于卡铂、依托泊苷和长春新碱（CEV）的给药周期。
最近的一项随机临床试验发现，对于单侧视网膜母细胞瘤且具有高风险病理特征的患者，3周期CEV化疗与6周期化疗在预防肿瘤复发和死亡方面效果相当，但3周期化疗的副作用更少，成本更低。这一发现可能改变临床实践，减轻患者负担，同时不牺牲治疗效果。未来对于罕见癌症的研究应考虑成本效益，并采用创新的试验设计来提高样本量和研究效率。
Fecal Immunochemical Test and Helicobacter pylori Stool Antigen Co-TestingA Potential Approach for粪便免疫化学检测和幽门螺杆菌粪便抗原联合检测一种潜在的方法胃癌是全球主要的癌症死因之一。尽管在东亚等高风险地区，内镜筛查降低了胃癌死亡率，但由于成本和资源限制，这种筛查在全球大部分地区并不普及。幽门螺杆菌（H. pylori）感染是胃癌的主要诱因，全球至少80%的胃癌与之相关。在美国，胃癌的新发病例数预计为26,890例，存在种族和民族差异，非裔、亚裔和西班牙裔/拉丁裔人群的发病率更高。大多数美国胃癌患者在晚期才被诊断，此时治愈性切除已不可能，五年相对生存率仅为36.4%。多项随机试验表明，根除幽门螺杆菌可降低约40%的胃癌发病率和死亡率。国际马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识强调了在胃癌发病率高的国家实施幽门螺杆菌诊断和治疗政策的重要性。美国尚未有针对胃癌预防的具体建议，且缺乏最新的幽门螺杆菌感染数据。美国幽门螺杆菌的一线治疗方案通常是克拉霉素基础的三联疗法，但根除率低于90%，导致克拉霉素耐药性超过30%。美国胃肠病学院发布了关于成人幽门螺杆菌检测和治疗的临床指南，并计划在2024年更新。最近的一项研究显示，在台湾进行的社区基础上的随机试验中，将幽门螺杆菌粪便抗原（HPSA）测试与粪便免疫化学测试（FIT）结合使用，可以提高胃癌筛查的参与率和根除率，降低胃癌发病率和死亡率。这项研究为胃癌的初级预防提供了宝贵的见解，并表明在已有的筛查平台上实施幽门螺杆菌检测和治疗策略是可行的。
Mpox Clinical Presentation, Diagnostic Approaches, and Treatment StrategiesA Review本评论探讨了 mpox 的流行病学、传播、临床表现、评估和诊断、预后、管理和治疗以及预防。2022 年 7 月至 2023 年 5 月，全球爆发 IIb 支猴痘病毒（MPXV）感染疫情，疫情迅速蔓延至至少 118 个国家，导致出现国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。这次疫情影响到全球 99 000 多人，在美国造成 33 000 多人感染和 60 人死亡。2024 年，美国每月新增感染病例约 200 例。2024 年 8 月 14 日，世界卫生组织第二次宣布麻疹腮腺炎为公共卫生紧急信息中心，原因是中部非洲感染 I 支系 MPXV 的人数迅速增加。天花主要通过与 MPXV 的皮肤直接接触而感染。对于 IIb 支 MPXV，最常见的感染与同性恋、双性恋和其他男男性行为者的性活动有关。中位潜伏期为 7-10 天，前驱症状包括发热（62%-72%）、淋巴结病（56%-86%）、肌痛（31%-55%）、乏力（23%-57%）和头痛（25%-55%）。皮损在 2 至 4 周内经历 4 个明确的阶段（斑丘疹、丘疹、水泡和脓疱）。支原体 IIb 型 MPXV 通常是一种自限性疾病，死亡率较低（在美国小于 0.2%）；但免疫力低下的人，尤其是晚期艾滋病毒感染者（CD4 细胞计数小于 200 cells/μL）可能会出现重症和死亡。对于可能接触过 MPXV 并出现皮损的患者，应怀疑其感染了 Mpox，并通过对皮损进行聚合酶链反应检测来确诊。治疗方法是支持性的，重点是皮肤护理和使用止痛药缓解症状。虽然美国食品和药物管理局目前还没有批准针对麻疹的抗病毒治疗，但有几种治疗方法，如替考病毒、布林昔多韦和疫苗免疫球蛋白静脉注射，可通过扩大使用计划或临床试验获得。建议高发人群接种两剂改良型安卡拉-巴伐利亚-北欧疫苗，其有效率为 66% 至 86%。麻疹病毒是一种主要通过皮肤密切接触传播的病毒感染，通常会引起自愈性疾病，但在免疫力低下的人群中可导致重症和死亡。一线治疗是支持性护理，但严重感染麻腮风的患者可能需要接受先进的治疗。接种麻痘疫苗是有效的，如果有条件，应为有接触麻痘风险的人接种。
Prevention of Anal Cancer in High-Risk Individuals本 JAMA Insights 研究了美国高危人群（包括 HIV 感染者和与实体器官移植相关的免疫抑制患者）肛门癌的治疗和患病率上升情况。
肛门癌在美国较为罕见，但发病率正在上升，特别是在60至69岁人群中。大多数肛门癌与HPV有关，尤其是HPV 16和HPV 18。肛门癌在HIV感染者和与男性发生性行为的男性中发病率更高。标准的一线治疗方法是化疗放疗。HPV疫苗能有效预防肛门HPV感染和肛门癌。美国CDC推荐11至12岁儿童接种HPV疫苗，27至45岁成人在医生建议下也可接种。肛门癌的二级预防包括通过肛门细胞学和HPV筛查检测HSIL，并在癌症发展前进行治疗。ANCHOR研究表明，对HIV感染者进行HSIL筛查和治疗可降低肛门癌发病率。CDC和IANS据此发布了针对HIV感染者的肛门HSIL筛查和治疗新指南，建议35岁以上的MSM和跨性别女性以及45岁以上的其他HIV感染者进行筛查。筛查包括数字肛门直肠检查（DARE）和肛门拭子筛查。如果HRA不可用，异常DARE结果的个体应接受标准肛门镜检查。CDC推荐使用办公室基础电凝术作为HSIL的一线治疗。然而，缺乏接受HRA培训的临床医生和更有效的治疗方法是实施二级肛门癌预防计划的障碍。需要更多的研究来开发除HIV感染者之外的高风险群体的筛查和随访算法。
JAMA Clinical Guidelines Synopsis
Prevention, Diagnosis, and Treatment of Acute Altitude Illness本 JAMA 临床指南概要总结了荒野医学协会 2024 年关于急性高原病预防、诊断和治疗的建议。前往高海拔地区的人可能会遭遇急性高原病，包括急性山地病（AMS）、高原脑水肿（HACE）和高原肺水肿（HAPE）。AMS的发病率随海拔升高而增加，症状从轻微到严重不等。HACE和HAPE虽然罕见，但若不治疗可能致命。WMS更新了高原病指南，提供了风险分层工具，建议逐渐上升和休息以降低急性高原病风险。对于AMS的预防和治疗，推荐使用乙酰唑胺，对于中高风险人群，地塞米松作为二线治疗。HAPE的预防主要是逐渐上升，有HAPE病史的人可使用缓释尼群地平作为化学预防。对于严重的AMS、HACE和HAPE，应立即下降至症状缓解。2024年WMS指南更新还包括了对COVID-19后评估、诊断澄清以及阶段性上升和低氧帐篷的最新研究成果。未来的研究需要进一步细化上升速率，并为儿童提供更多支持。
Study Cautions Against Mouth Taping for Patients With Sleep Apnea研究警告不要对患有睡眠呼吸暂停的患者进行口部胶带封口贴嘴带是一种在社交媒体上广为推广的睡眠技术。虽然睡眠中的口呼吸与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的严重程度有关，但最近发表在《美国医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志》（JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery）上的研究表明，对于一些鼻阻塞患者来说，口呼吸对于维持气流可能很重要。在一项非随机试验中，54 名 OSA 患者接受了药物诱导睡眠内窥镜检查，以评估自然张口睡眠姿势与手动闭口姿势的吸入气流对比情况，手动闭口姿势是通过对下巴施压直到牙齿对齐来模拟张口。在这项研究中，嘴巴闭合可使气流总体增加约 28 个百分点，但结果因参与者的嘴巴呼吸程度而异。中度口呼吸患者的气流在闭合嘴巴后有所改善，但高度口呼吸患者的气流则有所恶化。基于这些结果，一篇附带的评论强调了普遍推荐嘴部绑带做法的潜在不良影响。该研究的作者指出，在 “造成不必要的伤害 ”之前，有必要开展进一步研究并制定循证指南。AAP Issues First Opioid Prescribing Guideline for Children美国儿科学会（AAP）发布了第一份关于为青少年门诊急性疼痛治疗开具阿片类药物处方的临床指南。尽管该指南提醒人们警惕儿童和青少年阿片类药物使用障碍上升的危险，但它也指出，阿片类药物处方率的下降可能会使一些青少年的疼痛得不到充分治疗。“该指南的主要作者、医学博士、公共卫生硕士斯科特-哈德兰（Scott Hadland）在一份新闻稿中说："在过去的二十年里，医学实践发生了巨大的钟摆式变化--先是阿片类药物处方过多，然后是阿片类药物处方的大幅削减。“我们希望儿科医生在需要时开具阿片类药物处方，因为未经治疗的疼痛会导致痛苦和心理伤害。该指南基于来自随机临床试验、观察性研究和专家意见的证据，包括儿科医生在开阿片类药物处方时应采取的步骤，以降低长期成瘾的风险。该指南还建议，在开具每份阿片类药物处方时，都应常规处方用药过量逆转药物纳洛酮。此外，该指南还建议儿科医生在开阿片类药物处方时，应同时使用布洛芬等非阿片类药物和物理治疗等非药物止痛方法。该指南还指出，美国印第安人和阿拉斯加原住民、黑人和西班牙裔人通常不太可能得到及时治疗，这也是儿科医生在开具阿片类药物处方时应注意的一个问题。Study: MMR Vaccine Protection Wanes Slightly Over Time尽管英格兰的大多数麻疹病例都发生在未接种疫苗的人群中，但在2010年至2019年期间，接种过2剂麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗的人群中的病例比例有所上升。根据发表在《柳叶刀公共卫生》（The Lancet Public Health）上的一项建模研究，突破性麻疹感染病例的上升--主要发生在年轻人身上--很可能是由于疫苗诱导的免疫力随着时间的推移略有减弱。研究人员利用英国卫生安全局收集的麻疹病例数据，通过数学建模确定了解释突破性感染增加的最合理方案。随着时间的推移，完全接种过疫苗的人群中各年龄组麻疹病例的分布情况与考虑到免疫力下降的模型最为匹配。研究人员由此得出结论：虽然接种疫苗是预防麻疹的最佳方法，但每年约 0.04% 的缓慢减弱率足以使麻疹病例数随着时间的推移而增加。研究人员指出，疫苗引起的免疫力下降可能会加剧主要与疫苗覆盖率下降有关的麻疹爆发。FDA Approves Novel Schizophrenia Drug美国食品和药物管理局（FDA）最近批准了一种依靠新作用机制治疗精神分裂症的新疗法。口服西诺美林和氯化曲司匹灵（市场名为 Cobenfy）是第一种获准通过胆碱能受体而非多巴胺受体治疗精神分裂症的抗精神病药物，而胆碱能受体一直是治疗精神分裂症的途径。
“这种药物采用了几十年来治疗精神分裂症的第一种新方法，"FDA 药物评估与研究中心的 Tiffany Farchione 医学博士在一份声明中说。此次批准是在两项随机试验之后进行的，这些试验涉及在多个中心接受治疗的被诊断为精神分裂症的成年人。FDA在声明中指出，与安慰剂相比，接受该药物治疗的患者在5周后症状比基线明显减轻。
Study: Redlining Linked With Shorter Life Expectancy一项新的研究发现，1940 年居住在被划为红线的社区的居民的预期寿命低于未被划为红线的居民。从 1935 年到 1940 年，美国住宅所有者贷款公司（HOLC）对美国社区的信用度进行了评级，以获得联邦抵押贷款再融资。等级及其相应的颜色从被视为 “最佳 ”的 A 级绿色区域到被列为 “危险 ”的 D 级红色区域不等。D 级 “红线 ”区的黑人居民人数过多，随附的一篇评论指出了这一点。研究表明，历史上的 “红线区 ”如今药店较少，空气和水质较差，烟酒零售店的密度也更高。评论指出，考虑到这些因素和其他因素，历史上被划为红线地区的居民罹患早产、铅中毒、哮喘、癌症和心血管疾病等不良健康后果的风险更高。发表在《美国医学会杂志》（JAMA Internal Medicine）上的最新研究调查了 960 000 多人的死亡记录，这些人在 1940 年曾居住在美国 30 个最大城市中的 HOLC 等级社区。研究发现，1940 年居住在 D 级地区的人到 65 岁时的预期寿命比居住在 A 级地区的人低 1.4 岁。研究人员指出，他们的研究结果应被解释为 “一系列更广泛的社会政治力量的产物......这些力量都被有效地编码在 HOLC 地图中”。
Bright Light Therapy Not Effective for Major Depressive Disorder这项研究包括了 200 多名因中度至重度重度抑郁症住院的德国青少年。患者被随机分配接受最多 20 次强度为 10 000 勒克斯的强光治疗或强度为 100 勒克斯的安慰剂红光治疗，此外还接受常规护理。治疗 4 周后，研究报告显示，两组患者的抑郁评分都有所降低，但使用强光疗法与安慰剂红光疗法相比没有发现显著差异。基于这些结果，研究人员得出结论，未来的研究应在强度较低的治疗环境中以及在不同抑郁严重程度的青少年患者中研究强光疗法。Few Patients Receive Testing After Abnormal Urine Protein Results根据发表在《内科学年鉴》上的新研究，很少有尿蛋白试纸检测结果异常的患者接受推荐的后续白蛋白与肌酐比率（ACR）检测，以评估白蛋白尿，这是慢性肾病的一个风险因素。研究者查看了2021年在美国33个卫生系统中超过100万人的电子健康记录数据，这些人接受了试纸尿检测试——这是一种检查尿液蛋白的低成本初步筛查方法。在大约138,000名收到异常结果的患者中，只有约7%的人在接下来的一年里接受了ACR或蛋白肌酐比率（PCR）的后续白蛋白尿检测。在近8000名有异常筛查结果并进行了后续检测的患者中，约43%的人确诊为白蛋白尿。研究人员强调，在初步异常结果后需要进行ACR检测，以促进慢性肾病患者的早期发现和治疗。
医学史上，外科手术的发展极为重要。古谚语强调了外科医生需具备的特质：敏锐的观察力、勇敢的心和细腻的手法。现代外科已经能够治疗许多疾病，但心脏手术仍是一大挑战。心脏曾被认为是不可触碰的，但近年来，外科医生开始探索心脏手术的可能性。哈佛医学院的先驱们开发了一种治疗二尖瓣狭窄的新手术方法，即部分瓣膜切除术。这种手术最初在动物身上试验成功，随后应用于人类患者。尽管存在风险，但初步结果显示，这种手术可能为患者带来改善。哈佛外科医生Cutler、Levine和Beck认识到心脏手术的高风险和技术挑战，但通过动物实验和技术创新，他们成功克服了这些困难。这些进步为心脏疾病的外科治疗开辟了新的道路。
What Is Allergic Rhinitis?过敏性鼻炎是一种可能导致鼻塞、流鼻涕、鼻后滴漏、打喷嚏以及眼睛、鼻子和喉咙瘙痒的病症。过敏性鼻炎影响美国约5000万人，是由空气中被称为气传过敏原的某些物质引起的。过敏性鼻炎主要分为两种类型：季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎。季节性过敏性鼻炎的症状通常在春季和秋季最为严重，因为空气中树木、草地或艾蒿花粉的水平增加，这会根据地理位置的不同而变化。常年性鼻炎的症状全年都可能发生，是由尘螨、霉菌、宠物皮屑或蟑螂粪便等过敏原引起的。增加患过敏性鼻炎风险的个体包括那些患有哮喘或湿疹（特应性皮炎）的人，以及有过敏性鼻炎、哮喘或特应性皮炎家族史的人。与过敏性鼻炎相关的其他疾病包括鼻窦炎、结膜炎、耳部感染（中耳炎）、慢性咳嗽、紧张和偏头痛以及睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停。过敏性鼻炎可以根据特征性症状和病史进行诊断。对于持续症状的过敏性鼻炎患者或反复间歇性症状不受药物控制的患者，应进行常见过敏原的测试，包括树木、草地和杂草花粉；霉菌；尘螨；猫和狗皮屑；以及啮齿动物或蟑螂粪便。过敏专科医生可能会使用皮肤点刺测试，即将特定过敏原滴在患者的背部或前臂上，并用小塑料装置刺破过敏原以穿透皮肤。15分钟内出现的称为风团和红晕反应的小肿块表明有过敏反应。如果皮肤点刺测试为阴性，过敏专科医生可能会将特定过敏原注入皮肤外层以确定是否有过敏反应。另一种测试过敏性鼻炎的方法是测量血液中针对某些过敏原发展的特异性IgE抗体。过敏性鼻炎患者应避免接触过敏原，通过关闭窗户和使用空调来减少花粉暴露，使用防尘螨床罩，将宠物排除在卧室之外，使用高效空气颗粒过滤器在卧室和其他高占用率房间，以及消灭蟑螂或啮齿动物。轻度过敏性鼻炎的一线治疗包括非处方口服抗组胺药，如非索非那定、西替利嗪、氯雷他定或地氯雷他定；鼻内抗组胺药，如氮卓斯汀或奥洛帕汀；或鼻内皮质类固醇，如氟替卡松、曲安奈德、布地奈德或莫米松。中度至重度持续性过敏性鼻炎患者可能会使用鼻内抗组胺药与鼻内皮质类固醇的组合，无论是否使用口服抗组胺药。尽管进行了环境改造和最佳使用药物，但持续过敏性鼻炎症状的患者可能会从过敏原免疫疗法中受益，这涉及到随着时间的推移逐渐引入小剂量的过敏原。美国食品药品监督管理局已批准皮下免疫疗法（过敏注射）和舌下免疫疗法，这涉及到将少量致敏过敏原置于舌下。皮下免疫疗法应由过敏专科医生或耳鼻喉科医生在办公室设置中进行，以便患者在接受系统性过敏反应时接受紧急药物，如肾上腺素。
致编辑：我们饶有兴致地阅读了 Simon 博士及其同事最近发表的关于成人抑郁症管理的评论。虽然我们赞扬作者在这一领域综合大量证据的成就，但我们认为这篇文章对更严重形式的抑郁症的管理不够，因此文章的标题有些误导。具体来说，虽然作者用了好几段来讨论效果大小较小到中等的补充和替代治疗形式，但他们只简要提到了电休克疗法 (ECT)，他们认为这是第三线治疗选择。这令人惊讶，因为几十年来，ECT 已被确立为治疗急性严重抑郁症的最有效方法，与药物或假 ECT 相比，其效果大小大于 0.80，并且在精神病性抑郁症中的缓解率特别高。因此，如果谨慎使用并用于正确的患者，ECT 不仅在精神病学中，而且在整个医学领域都是最有效的干预措施之一。此外，它的疗效优于作者提到的其他干预措施，例如经颅磁刺激3和氯胺酮。Fecal Immunochemical Test Positivity Threshold vs Multitarget Genetic Stool Testing for Colorectal Cancer Screening致编辑：我们饶有兴趣地阅读了最近的一项研究，该研究比较了粪便免疫化学试验 (FIT) 阳性阈值与多靶点粪便 RNA (mt-sRNA) 检测在结直肠癌筛查中的作用。然而，我们对研究方法学以及 FIT 完全取代 mt-sRNA 组的能力感到担忧。首先，与之前的研究不同，这项 BLITZ 分析针对的是较年轻的队列。超过一半的 CRC-PREVENT 参与者年龄在 55 岁以下，近四分之一的参与者年龄在 45 至 49 岁之间。相比之下，92% 的 BLITZ 研究参与者年龄在 55 岁或以上，只有 1.7% 的参与者年龄在 50 岁以下。调整 FIT 截止值以匹配 mt-sRNA 测试的总体阳性率 17.0%（95% CI，16.2%-17.8%），以平衡预期的结肠镜检查负担。然而，由于 45 至 49 岁年龄组的 mt-sRNA 检测阳性率为 14.2%（95% CI，12.7%-15.7%），55 岁及以上年龄组的 mt-sRNA 检测阳性率为 19.3%（95% CI，18.0%-20.5%）（数据来自 CRC-PREVENT），重新校准可能会导致年轻人中更多不必要的结肠镜检查。调整总体特异性或阳性率无法避免这种结构性偏差。按年龄分层的方法确定 FIT 阈值可以为未来的直接比较提供更多见解。
https://jamanetwork.com/journals/jama/issue/332/19
