Dec 07 2024，vol 387, issue8451  摘要 

 https://www.bmj.com/content/387/8451 

Haemodynamic management during major surgery

大型手术期间的血流动力学管理

目的

前瞻性研究美国三组人群中黑巧克力、牛奶巧克力和总巧克力消费量与 2 型糖尿病 (T2D) 风险之间的关系。

设计

前瞻性队列研究。

背景

护士健康研究 (NHS；1986-2018)、护士健康研究 II (NHSII；1991-2021) 和健康专业人员随访研究 (HPFS；1986-2020)。

参与者

在总巧克力分析的研究基线（NHS 和 HPFS 为 1986 年；NHSII 为 1991 年）中，纳入了 192 208 名未患 2 型糖尿病、心血管疾病或癌症的参与者。111 654 名参与者被纳入 2 型糖尿病风险分析，这些分析来自 NHS 和 HPFS 的 2006 年数据以及 NHSII 的 2007 年数据。

主要结果指标

自我报告的 2 型糖尿病患者，通过随访问卷确定患者，并通过经过验证的补充问卷确认。使用 Cox 比例风险回归估计巧克力消费量与 2 型糖尿病的风险比和 95% 置信区间 (CI)。

结果

在对巧克力总量的初步分析中，在 4 829 175 人年的随访中，共发现 18 862 人患有 2 型糖尿病。在调整个人、生活方式和饮食风险因素后，与从不或很少吃巧克力的人相比，每周食用 ≥5 份任何巧克力的参与者的 2 型糖尿病发病率显著降低 10%（95% CI 2% 至 17%；P 趋势 = 0.07）。在按巧克力亚型分析中，发现 4771 人患有 2 型糖尿病。每周食用≥5份黑巧克力的参与者患2型糖尿病的风险显著降低21%（5%至34%；P趋势=0.006）。牛奶巧克力摄入量没有发现显著相关性。样条回归显示黑巧克力摄入量与2型糖尿病风险之间存在线性剂量反应关系（线性P=0.003），每周每食用一份黑巧克力，风险显著降低3%（1%至5%）。牛奶巧克力的摄入量与体重增加呈正相关，而黑巧克力的摄入量则与体重增加无关。

结论

增加黑巧克力的摄入量（而非牛奶巧克力）与降低2型糖尿病风险有关。增加牛奶巧克力的摄入量（而非黑巧克力）与长期体重增加有关。需要进一步的随机对照试验来复制这些发现并进一步探索其机制。

解决数字危害：为什么简单地禁止儿童使用社交媒体无法保护他们

全球范围内，各国政府正努力保护儿童免受数字世界的危害。澳大利亚提出了一项法案，建议禁止16岁以下儿童使用社交媒体，若通过，将成为全球最严格的立法之一。该法律将使16岁以下儿童拥有社交媒体账户非法化，且无父母同意的豁免，违规公司如Meta和谷歌将受罚。法案通过后，将在一年多后生效，以便监管机构和公司建立年龄验证系统。

其他国家也在考虑类似措施，如法国可能限制15岁以下儿童使用社交媒体，英国和印度也在考虑提高最低使用年龄。这些立法提案反映了对儿童数字生活需更好指导和保护的共识。COVID-19疫情凸显了在线联系的重要性，但儿童在线时间过长对其健康和幸福产生负面影响。

过度使用科技设备会扰乱儿童睡眠、减少运动、导致眼睛疲劳等身体问题，同时网络内容和持续社交互动也影响心理健康。图片和视频平台给青少年带来压力，追求不切实际的审美标准和社交认可。此外，影响者和不受监管的数字营销向儿童推销不健康食品和有害产品，儿童的发育大脑特别容易受到这些平台功能的影响。

• 假阳性结果：社会心理压力、进行健康干预或治疗的压力、过度治疗
• 假阴性结果：虚假保证、延误就医、额外传播（在传染病的情况下）
• 误导性信息：因医疗决策信息错误而造成的危害：对检验承诺的错误希望、未能根据检验结果采取适当行动

• 检测结果可能引发下游（过度）检测，或导致不必要（过度）使用无证据依据的补充剂和治疗方法，并产生相关费用
• 将健康人群不必要地医疗化--与临床上并不重要的异常结果相关的标签和社会心理困扰
• 数字健康不平等

过早推广多种癌症检测试验

• 晚期癌症的检测率提高，但死亡率或发病率没有改善（诊断提前但无效），消费者无法从中受益

• 过度诊断、过度治疗和假阳性结果增加了医疗系统成本

  
  

Advances in breast cancer and bowel cancer treatments … and other research

乳腺癌和肠癌治疗的进展……以及其他研究

乳腺癌和肠癌治疗的乐观进展

• 乳腺癌和肠癌仍然是常见的死亡原因，尽管治疗方法有所进步。两项新研究为这两种癌症中难以治疗的亚型提供了乐观的理由。

• 三阴性乳腺癌（缺乏雌激素、孕激素和表皮生长因子受体）的预后较差，对标准疗法反应不佳。在一项新试验中，使用PD-1抑制剂pembrolizumab联合化疗作为新辅助治疗，随后使用pembrolizumab作为辅助治疗，显著提高了早期、高风险三阴性乳腺癌患者的总体生存率。

• 在转移性结直肠癌患者中，约5%的患者存在错配修复缺陷（dMMR）和高微卫星不稳定性（MSI-H）肿瘤，这些肿瘤对免疫检查点抑制剂更敏感，但对标准化疗和非免疫靶向疗法反应较差。一项3期多国随机试验显示，使用两种免疫治疗药物nivolumab和ipilimumab的无进展生存期显著优于化疗。

中药治疗脑出血

• 一项在中国26家医院进行的多中心随机试验比较了中药FYTF-919（中丰醒脑）与安慰剂在1648名中重度症状性自发性脑出血患者中的疗效。尽管理论上FYTF-919可以增强血肿吸收和减少神经炎症，但三个月后，治疗组与安慰剂组在功能恢复、生存率或健康相关生活质量方面没有差异，不良效果也没有差异。

住院患者的血压管理

• 一项超过133,000名美国退伍军人的回顾性队列研究发现，住院患者中有70%出现无症状的血压升高。研究比较了“按需”使用降压药物的患者与非使用者，发现“按需”组患者血压迅速下降、急性肾损伤的风险更高，中风、心肌梗死或死亡的综合结果发生率是1.69倍。

医生的职业倦怠和工作保留

• 一项涉及2000多名美国大型医疗集团医生的横断面研究发现，超过60%的受访者表示他们对患者负荷、团队组成、临床日程和整体工作量有充分的控制。即使在调整了个人和专业特征后，对这些领域的控制不佳与职业倦怠独立相关。对工作量的控制不佳与减少工作时间的意图独立相关。

这篇文章提供了对最新医疗研究的综述，强调了在乳腺癌和肠癌治疗、中药应用、血压管理和医生工作满意度方面的新发现和挑战。

前列腺活检技术的选择

• 前列腺活检可以通过经直肠（TRUS）或经会阴（LATP）途径在局部麻醉下进行，两者都使用经直肠超声。

• 两种技术各有利弊，包括在定位多参数MRI可见病变、潜在并发症、患者耐受性、费用和门诊手术时间上的差异。

• 三项随机对照试验显示TRUS和LATP在感染或癌症检测方面没有差异，但这些试验规模较小，无法检测差异，主要是因为TRUS在两个类别中的表现都好于预期。正在等待更大规模的试验结果。

前列腺活检的现状

• 前列腺活检是使用图像引导的针刺活检来诊断前列腺癌，英国每年约进行7万次此类活检，但随着前列腺多参数磁共振成像（mpMRI）作为前列腺癌疑似患者的术前检查而被广泛采用，这一数字有所下降。

• 过去三十年来，前列腺活检技术不断改进，包括经直肠超声、活检针放置的图像引导、术前mpMRI和针引导进入系统。

• 过去五年，由于对经直肠活检感染风险的担忧，以及经会阴活检在定位mpMRI可见病变方面的优势，活检趋势逐渐从经直肠活检转向局部麻醉经会阴活检（LATP）。

前列腺活检的不确定性

• 观察性研究表明LATP可能比TRUS活检在检测临床显著前列腺癌方面具有更高的癌症检出率，尤其是在前列腺前部或尖部的肿瘤；然而，2023年的荟萃分析显示结果不一致，这种潜在优势的具体程度仍不明确。

• 感染风险方面，经直肠活检需要通过直肠壁进行针刺活检，而经会阴活检则通过会阴皮肤进入。两种活检方法导致的感染率（如尿路感染、前列腺炎、胃肠道感染和败血症）因地理位置、人群特征和当地抗生素耐药性而异。

• 患者耐受性方面，LATP活检被报告比TRUS活检不太舒适，但患者体验各异，操作者的专业程度也会影响整体体验。

成本和资源

• 考虑LATP与TRUS活检的成本效益很重要。设备可用性、当地专业技能、手术所需时间和医疗资源可能影响采用LATP的实用性。LATP活检需要额外的设备，因此成本更高。

正在进行的研究

• 目前正在进行的五项随机对照试验（RCTs）将直接比较LATP和TRUS活检，这些研究将提供关于两种前列腺活检方法的关键诊断和副作用结果的重要数据，以及成本效益分析。

建议

• 在当前RCT结果出来之前，没有高质量证据支持任何一种选择，因此应保持对前列腺活检最佳技术的中立态度。建议临床医生根据本单位熟悉的技术和患者的偏好来决定使用哪种前列腺活检技术。

进一步研究的建议

• 目标人群：需要进行前列腺癌诊断活检的男性。

• 干预措施：在经直肠超声引导下进行局部麻醉经会阴活检。

• 对比：在经直肠超声引导下的经直肠活检。

• 结果：临床显著前列腺癌的诊断（主要）；感染率；尿潴留率；性功能障碍；患者耐受性；重复活检的需求；健康相关生活质量；成本。

患者须知

• 如果被转诊进行可能的前列腺癌调查，大多数患者将需要进行前列腺活检，通常在术前mpMRI扫描之后。

• 经直肠和经会阴活检都可以在门诊局部麻醉下进行。

• 两种不同的方法都有风险和好处，到目前为止，没有高质量证据表明任何一种方法明显优于另一种。

经济考虑：

• 目前，LATP活检的成本高于TRUS活检。LATP的更高成本主要是由于自由手设备的使用，而TRUS活检不需要这种设备。

• Translate试验将包括一个全面的健康经济分析，评估LATP和TRUS活检的成本效益。

  
  

(A) 经直肠超声（TRUS）引导的前列腺活组织检查和 (B) 局部麻醉经会阴（LATP）前列腺活组织检查的不同之处在于进入途径，即经直肠（TRUS）或经会阴（LATP）。两者都是通过经直肠超声探头，将核心活检针插入前列腺，以诊断前列腺癌。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的理解自1967年首次描述以来有了很大发展，对其定义进行了几次更新。基础科学的进步和临床试验已经提供了对ARDS肺损伤机制的见解，并通过全面的重症监护干预措施降低了死亡率。这篇综述总结了ARDS的流行病学、病理生理学和管理的当前理解。关键亮点包括建议新的全球ARDS定义和更新的管理指南，这些指南基于低潮气量通气、俯卧位和保守的液体策略等已建立的干预措施。也强调了未来ARDS研究的优先事项。

ARDS的特点是严重的、弥漫性的炎症性肺实质损伤，这些损伤由诸如肺部或非肺部感染、创伤、误吸或休克等诱发因素引起。在COVID-19之前，ARDS的估计发生率约为危重病人的10%，死亡率约为30-50%。COVID-19大流行增加了ARDS的发生率，尽管其对ARDS发生率和结果的确切影响需要进一步研究。尽管如此，ARDS仍然是一个高致命性的病症，具有长期后遗症。通过适当的通气和液体管理优化重症监护仍然是降低ARDS死亡率和并发症的最有效方式。

在过去三十年中，ARDS的活检技术不断改进，主要集中在经直肠超声（TRUS）、活检针放置的图像引导、术前mpMRI和针引导进入系统。过去五年见证了从经直肠活检逐渐转向局部麻醉经会阴活检（LATP）的趋势，这主要是由于对经直肠活检感染风险的担忧，以及经会阴活检在定位mpMRI可见病变方面的感知优势。

对于ARDS的管理，有效的全面重症监护干预措施是ARDS管理的基石，许多与药物治疗相比，一直与降低死亡率和机械通气持续时间相关。因此，临床医生需要早期识别ARDS，并适当实施降低死亡率的干预措施，如肺保护性通气和俯卧位。低潮气量通气（6 mL/kg预计体重）和低于30 cm H2O的平台气道压力降低了ARDS的死亡率，应普遍应用于已知或疑似ARDS的患者。

未来ARDS研究的优先事项包括理解ARDS的全球影响及其潜在的生物学机制，以及识别ARDS负责病原体的新方法。随着ARDS全球定义的扩展，更多的机会出现了，以研究肺损伤的早期发病机制及其进展的机制。早期识别新全球定义的ARDS患者，在插管前，可能允许一些在ARDS患者试验中无效的治疗方法变得有效。全球减少重症疾病负担的努力也将得到推进。

Thalamotomy for essential tremor . . . and other stories

丘脑切开术治疗特发性震颤……以及其他故事