顶刊导读 第142期|BMJ 2024年第8450期摘要

Nov 30 2024，vol 387, issue 820   摘要  

 https://www.bmj.com/content/387/8450 

综合研究结果的插图。替勃龙与动脉血栓事件风险增加有关，包括缺血性心脏病、心肌梗塞和脑梗塞，但与静脉血栓栓塞无关。在使用口服连续联合当代绝经激素疗法时，发现静脉血栓栓塞的风险增加，缺血性心脏病的风险也略有增加。没有发现强有力的证据表明透皮雌激素会增加所研究疾病的风险。红色=强烈/中度影响；粉色=轻微影响；灰色=未发现影响

• 以往的研究主要集中在医院工作人员编制水平的负面影响，以及医院员工高流失率导致组织成本增加的问题上。
• 关于临床人员流动与医院质量结果之间关系的现有文献的外部有效性有限
• 以往的研究无法在全国范围内同时测量员工流失率和健康结果

• 护士和资深医生每月较高的流动率与较高的急诊入院死亡率有关
• 护士更替率与医院死亡风险之间的关系比资深医生更替率与医院死亡风险之间的关系更为密切
• 这些研究结果表明，努力降低员工流失率可改善患者护理和医院质量

医疗连续性的重要性主要体现在以下几个方面：

1. 医院组织文化与患者生存的关联：研究表明，医院的组织文化、人员配置和员工留存等因素对患者安全至关重要。英格兰所有NHS急诊信托的九年月度数据显示，高级医生和护士的高流动率与急诊患者死亡率增加有关。

2. 医疗人员流动率对患者死亡率的影响：护士流动率的增加与患者30天死亡风险的增加有更强的关联，可能是因为护士通常在团队中工作，而高流动率可能会破坏团队合作。

3. 信息和管理连续性：医疗人员流动率的高低也影响了信息连续性和管理连续性。信息连续性意味着能够充分获取所有相关的患者信息，如病史、当前用药、过敏反应和治疗计划，这有助于减少医疗错误和不必要的重复检查。管理连续性意味着不同的服务提供者能够及时提供互补的服务，患者能够体验到连贯和一致的治疗。

4. 护士留存对患者结果和护理质量的益处：护士的留存对患者结果和护理质量有显著益处。高流动率会影响管理连续性，新员工可能需要时间来适应新环境和建立同事间的信任，而现有员工可能因为培训新同事而负担过重。

5. 提高卫生人员留存率的方法：一定程度的流动是不可避免的，但应尽可能降低。连续性是管理者和政策制定者面临的主要挑战，他们必须找到提高卫生人员留存率的方法。留存取决于为新护士和医生提供流畅的入职流程，投资于个人和专业发展以及培训计划，以及提供支持性的领导和工作环境。适当的财务补偿也是一个不容忽视的问题，可能会导致流动。

综上所述，医疗连续性对于提高患者护理质量和安全、减少医疗错误和提高医疗服务效率至关重要。医院管理者和政策制定者应优先考虑卫生人员的留存，以改善患者的连续性和护理质量

Interventions for the management of long covid (post-covid condition): living systematic review

长期 covid（后 covid 状态）管理的干预措施：生活系统评价

关于该主题的已知信息

• 虽然大多数患者都能从柯维-19 中康复，但多达 15% 的患者可能会受到长期健康影响，包括疲劳、肌痛和认知功能受损。

• 越来越多的医疗服务提供者会遇到长期罹患柯维-19 的患者，由于缺乏可靠的最新证据摘要，患者可能会接受未经证实、昂贵、无效或有害的治疗。

本研究的补充内容

• 中度确定性证据表明，认知行为疗法和身心健康康复可能对治疗长焦虑症有效

• 中度确定性证据表明，与持续性有氧运动相比，间歇性有氧运动可能会改善身体功能

• 没有令人信服的证据支持其他干预措施的有效性，这些干预措施包括：伏替西汀、利龙利单抗、合生元（SIM01）、辅酶Q10、杏仁核和脑岛再训练、L-精氨酸和维生素C联合疗法、吸气肌训练、经颅直流电刺激、高压氧和提供长颈伏牛症教育的移动应用程序（远程康复移动应用程序）等。

  
  

• 人们对使用迷幻剂治疗精神健康问题重新产生了兴趣
• 监管机构采用加速程序批准了几种对证据要求较低的迷幻剂
• 已发表的研究往往存在夸大疗效、样本量小、随访时间短等问题
• 其他问题包括利益冲突、安全结果缺乏标准化以及功能性解盲
• 需要更严格的研究和更高的道德标准来保护患者

  
  

Tirzepatide对心力衰竭和保留射血分数的影响

Tirzepatide的作用机制

奶酪和洋葱

慢性硬膜下血肿的消融治疗

Haematuria in children

儿童血尿

你需要知道的关键点：

• 儿童可见性血尿（宏观血尿）可能由许多罕见病状引起；少数检查可以帮助识别需要紧急处理的情况。
• 孤立的非可见性血尿（微观血尿或NVH）常见且通常是暂时的；检查的收益非常低。
• 持续性症状性可见血尿应紧急转诊至医院进行调查。伴有蛋白尿的非可见血尿也应转诊。

• 进行全面的儿科检查，测量体重、身高、体重指数（BMI）和血压。
• 检查患者是否有外周水肿，提示蛋白丢失或液体潴留。
• 检查腿部背部是否有非褪色性紫癜性皮疹，提示IgA血管炎（以前称为Henoch-Schönlein紫癜）。
• 检查生殖器，女孩是否有外阴阴道炎的迹象，男孩是否有龟头炎性瘢痕或龟头白斑的迹象。这两者都可能将血液染入尿液或内裤。
• 感染后和IgA肾病是炎症性血尿的最常见原因——仔细询问前几周的感染史。探索自身免疫性肾炎的其他症状和体征，如表1所示。
• 对反复出现的可见血尿报告保持警惕，特别是如果伴有其他无法用医学解释的症状或无法解释的生殖器创伤，并在适当时候寻求保护建议。如果怀疑人为或诱导性疾病是报告血尿的原因，必须从当地社会服务或儿科医生处寻求建议。
• 询问患者关于感音神经性耳聋和一级家族史的慢性肾脏病史，因为存在几种罕见的家族性血尿综合征，特别是Alport综合征，具有多种遗传模式。患有X连锁Alport综合征的男性儿童有非可见血尿，儿童期有蛋白尿，20多岁时进展为终末期肾衰竭。早期检测和使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗可以减缓疾病进展。大约15%的女性携带者（所有人都有非可见血尿）在60岁之前进展为终末期肾衰竭。对于这些高风险群体，有可用的基因血尿小组，由遗传或三级护理服务进行。
• 询问旅行或迁移史。在撒哈拉以南非洲或东南亚度过时间的儿童可能感染了血吸虫，血尿（可见或非可见）通常是唯一的症状。
• 进行针对性的腹部检查以寻找肾肿块。80%的Wilms瘤儿童可触及腹部肿块。这种病最常见于2-3岁的儿童，直到8岁。

• 用尿液试纸测试确认血尿。
• 在健康的婴儿中，尿布材料的变色可能模仿血液，因此通过收集清洁的样本来确认这一点。
• 如果试纸测试显示蛋白尿，请检查清晨尿液白蛋白与肌酐比率（ACR）；进行基线血液检查（尿素、肌酐、电解质）并计算肾小球滤过率（GFR）。
• 在实践中，肾脏超声常用于评估可见血尿，但并非所有研究或指南都支持其在此背景下的有用性。
• 只有在二级或三级护理中才有特定的遗传检测；如果儿童有高音感音神经性听力损失，或者一级亲属中有血尿或未解释的慢性肾脏病史，请转诊。

• 将所有可见血尿患者转诊至普通儿科医生。大多数初次检查正常的儿童将不会有进一步的可见血尿发作。其他转诊指征包括持续蛋白尿、反复无明显原因的可见血尿、任何异常的检查结果，以及基于旅行或迁移史怀疑感染血吸虫的患者。
• 对于非可见血尿患者，如果存在尿路感染的临床特征，请进行尿液培养并按照NICE指南对儿童尿路感染进行治疗。一个临床上健康的儿童，如果持续存在孤立的非可见血尿，并且血压和血液及尿液检查正常，可以转诊至门诊诊所，并进行适当的安全网和初级保健监测。

• 识别细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌病的症状和体征的红旗组合应提高怀疑指数。
• 高级临床决策者应进行初步评估，并确保患者在到达医院后1小时内开始抗生素治疗。
• 细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌病患者出院后4-6周内进行复查。

• 对于细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌病，应识别红旗症状和体征组合，以提高怀疑指数。
• 应由高级临床决策者进行初步评估，并确保在患者到达医院后1小时内开始抗生素治疗。

• 在医院外，如果强烈怀疑脑膜炎球菌病，应给予抗生素治疗，除非这会延迟患者送往医院。
• 头孢曲松是首选抗生素，但在医院外不如苯唑西林常见。建议肌肉注射而非静脉注射更为实用。

• 疑似细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌病的患者，在医院内应尽快开始抗生素治疗，理想情况下在到达医院后1小时内。

• 细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌病可能伴有长期并发症，出院后应有适当的随访计划。
• 成人患者出院后4-6周应进行复查，以讨论已知并发症并确保没有遗漏迟发性并发症。

• 实际数据显示，医院到达后1小时内开始抗生素治疗的“黄金一小时”经常被错过。需要审查现有的二级护理路径，确保及时评估和治疗。
• 指南委员会确定了未来研究的优先问题，包括婴儿细菌性脑膜炎的长期结果、新型生物标志物技术的应用、抗生素疗程的有效性等。

Multiple pruritic eruptions and hyperpigmentation

多发性瘙痒性皮疹和色素沉着过度

一位40多岁的女性患者，双手背部有三年的瘙痒性皮疹病史。她之前因真菌感染、湿疹和扁平苔藓接受了抗真菌软膏和局部及口服皮质类固醇的治疗，但未见好转。她还报告有无汗症病史。她已知患有真性红细胞增多症，并已服用羟基脲多年。检查时，发现她的手背和手掌上有对称的角化、平坦和多边形的紫罗兰色斑块，伴有毛细血管扩张。指甲中可见深棕色纵向色素沉着。面部检查显示色素沉着和毛细血管扩张。此外，患者双腿还出现了类似鱼鳞病的病变（浅棕色、干燥、多边形鳞状病变），伴有明显的色素沉着。实验室检查显示电解质、肌酸激酶、抗核抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白的结果均无异常。乙型肝炎、HIV和梅毒的检测结果也为阴性。对手背病变的组织病理学分析显示表皮角化过度和基底细胞空泡变性，轻度淋巴细胞浸润，血管生成，黑色素吞噬细胞和黑色素颗粒存在，真皮中汗腺减少。

问题

• 鉴别诊断有哪些？

• 最可能的诊断是什么？

• 你将如何管理这种状况？

答案

• 鉴别诊断包括慢性光化性皮炎、扁平苔藓、皮肌炎和羟基脲皮病。慢性光化性皮炎的特点是阳光暴露史，病变主要分布在阳光暴露的区域。

• 最可能的诊断是羟基脲皮病。羟基脲是一种用于治疗慢性髓性白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等血液疾病的细胞抑制剂。估计有13%的患者在长期治疗中会出现粘膜皮肤变化。羟基脲的长期治疗可能导致获得性鱼鳞病、肢端红斑、色素沉着、脱发、光敏感性、掌跖角化症等皮肤不良反应，这些病变被称为羟基脲皮病。

• 羟基脲皮病的特征是在停用羟基脲后自发消退。大多数患者在停用羟基脲后1至12个月内临床表现改善且无复发。需要全面评估皮肤症状的严重性和血液疾病，以确定是否停用羟基脲。如果无法停用，考虑用巴士肝素等替代羟基脲。如果替代不可能，只能进行症状管理。例如，如果皮肤疹伴有瘙痒，可以局部应用皮质类固醇。如果出现干燥、脱屑或皲裂，保湿霜是有益的。如果有继发感染，可能需要相应的抗生素治疗。此外，对于皮肤癌变的患者，可能需要外科治疗。

学习要点

羟基脲皮病可能表现为肢端红斑、色素沉着、苔藓样疹、甲黑线、日光角化病等典型皮肤病变，尽管它们很少同时发生。羟基脲皮病的特征是在停用羟基脲后自发消退。在血液病患者中，羟基脲皮病的诊断常被忽视，在皮肤科患者中常被误诊。

患者结果

患者被询问是否可以停用羟基脲以观察病变的变化，因为她的血液病状况保持稳定。羟基脲被停用，患者仅接受干扰素α-2b治疗。手部皮疹在两个月内改善，但她的血小板水平再次上升，导致重新使用羟基脲。我们建议使用巴士肝素作为羟基脲的替代品。患者因经济原因拒绝了这个选项。

在随访期间，皮肤疹恶化，左腕出现溃疡。最近患者的血小板计数为1793×109/L，确定不宜停用羟基脲。患者用局部皮质类固醇和保湿霜进行治疗，尽管一个月后改善很小。

Desquamating pruritic rash in a toddler

幼儿脱屑性瘙痒性皮疹

这名幼儿出现了三个月的广泛性、界限清楚的脱屑和瘙痒性皮疹，涉及颈部、躯干、腿部和尿布区域，但口周区域未受累（图1）。他是足月出生，其他方面健康，生长发育没有问题。头发质地和生长正常。他有间歇性腹泻，父母认为是因为治疗皮疹而开的抗生素，但并无改善。他几乎完全母乳喂养，并因极度挑食而接受铁和维生素D补充。

营养分析显示血浆锌水平为4.7 umol/L（正常范围11-24 umol/L）。全血细胞计数显示血红蛋白为106 g/L（正常范围105-135 g/L），伴有低色素和微细胞性。基因检测排除了遗传性锌缺乏症。经过四周每天两次0.6mg/kg口服硫酸锌治疗后，皮疹消退。锌缺乏是最常见的微量营养素缺乏症之一，可能会不寻常地引起广泛性皮疹，而不是在肠病性肢端皮炎中看到的典型的口周和尿布区域皮疹。

Genetic determinism . . . and other stories

遗传决定论……以及其他故事

预测心脏性猝死

一项涉及140,000名心肌梗死后患者的分析未能准确预测哪些患者会从植入式心脏复律除颤器中受益。尽管有人口统计学、病史、临床特征、生物标志物、心电图、超声心动图和心脏磁共振成像的信息，但无法准确预测哪些患者会经历心脏性猝死。

遗传决定论

人类大多数特征和疾病具有多基因遗传模式。以身高为例，双生子研究表明它在很大程度上是遗传决定的，但全基因组关联研究已识别出超过12,000个影响表型的遗传变异。一位科学史学家认为，我们应该记住遗传决定论的黑暗历史，并摒弃特定基因负责特定特征和疾病的观念。

中心静脉通路失败的原因

中心静脉通路装置允许静脉治疗、血流动力学监测和血液采样，但许多在治疗完成前失败或引起并发症。一项比较不同类型中心静脉装置的试验的二次分析报告称，最频繁的问题是血流感染、阻塞、意外脱落、导管断裂和血栓形成。实际信息是，我们应更多关注预防感染和改进装置的固定方式。

年轻成人中的继发性高血压

在法国中心对2000名年轻成人进行高血压调查中，近三分之一的人被识别出有潜在原因。最常见的诊断，按频率降序排列，是原发性醛固酮增多症、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤和功能性副神经节瘤。30至40岁的人群比18至30岁的人群更常见继发性高血压。高血压潜在原因的预测因素包括女性、低钾血症、无高血压家族史和体重指数低于25 kg/m²。

从儿童到成年的血压追踪

芬兰的一项纵向研究考察了从儿童到中年的参与者九次，报告称儿童或青少年时期血压升高的人成年后更有可能血压升高或患有高血压。即便如此，相当一部分随着年龄增长血压恢复正常。

动物资本

已描述的活体动物物种超过150万种，可能还有数百万种等待发现。尽管其中65,000种是脊椎动物，但大多数人类只了解几十种。与其集中保护少数物种（通常是上镜的顶级捕食者），不如促进对生物多样性益处的理解。

感染性心内膜炎的皮肤体征

Osler结节（指尖上的压痛性紫色肿块）和Janeway病变（手掌和脚底的不规则、无痛性、紫癜性斑点）是感染性心内膜炎的经典皮肤表现。它们被认为由瓣膜赘生物的败血症微栓子引起。一篇插图案例报告提醒我们，尽管这种情况只出现在少数病例中，但一旦观察到，就需要紧急进行经食管超声心动图检查。