医路曼话，百家畅谈。良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五十六期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期8月20日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀北京医院MDT团队乳腺外科华彬教授、肿瘤内科丁丽教授与放疗科陈大智教授参加，同大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括乳腺肿瘤内科宋晨教授与乳腺外科张扬教授针对难治性乳腺癌病例展开讨论。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位多学科专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。
畅叙医情——病例分享
在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨教授分享了一例晚期三阴性乳腺癌病例。多学科专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。
病例资料
基本情况
患者，女，33岁，未绝经，G1P1，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。
现病史：
2023-03-28发现左乳肿物
乳腺三维超声示：左乳实性结节（2点 2.3*1.7cm、3-4点5.8*1.9*2.2cm)，BI-RADS 4C级：左腋下肿大淋巴结（最大者3.8*1.6cm）。
CT提示：脑、肝、肺、骨（-）；肿瘤标记物：CEA 5.28 ng/ml；CA125 259.54 U/ml；CA199 89.64 U/ml；CA153 6.71U/ml。
图1. 乳腺三维超声和脑部CT
2023-07-28左乳肿物、左腋窝肿大淋巴结穿刺活检：腺癌，倾向非特殊型浸润性乳腺癌3级，可见脉管内癌栓。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（1+，低表达），Ki-67（80%+）
病史特点及治疗方案：
诊断：左乳腺癌、左腋窝淋巴结转移，Ⅲa期cT3*2N2M0 三阴性。
新辅助治疗方案：ddEC-T（表柔比星 180mg*4C，环磷酰胺 1.2g*4C，多西他赛 180mg*4C）8周期。
治疗8周期后疗效评估：乳腺病灶逐渐缩小，达到62%；在8个周期化疗后，左乳肿物从化疗前2.1 cm缩小至 0.7 cm；腋窝淋巴结也呈现一个缩小的趋势，从化疗前2.6 cm缩小至0.7 cm。疗效评价为疾病稳定（SD）。
肿瘤标志物监测：CEA、CA125和CA199都呈现出进行性下降，最终恢复到正常值。
手术治疗：2023.11.21进行左乳保留乳头乳晕的全腺体切除术+左腋窝淋巴结清扫术+Ⅰ期乳房重建术，术后病理显示达到总病理完全缓解率（tpCR）。
放射治疗：2024-01-02至2024-02-04期间行左胸壁+左锁骨上下区+左腋窝2组及内乳淋巴结引流区调强放疗，DT:50Gy/25f。
图8. 2024-01-02至2024-02-04术后放疗
2023-07 术后半年行常规复查，超声提示：左乳乳头旁实性结节，最大1.5*0.6cm。
2023-09患者乳腺局部皮肤出现改变，皮下可触及结节。
图9. 2024-05-21、2024-07-24超声检查
2024-07-24胸部CT：对比3月份胸部CT，7月份CT显示皮肤增厚，但腋窝淋巴结未见肿大。其他检查包括肝、肺、脑均未见转移，肿瘤标志物正常。
图10. 2024-03-07、2024-07-24胸部CT
切除活检：患者局麻下行左胸壁切除活检术（浅表肿物切除），病理提示为乳腺癌转移性肿物，仍为三阴性。
图11. 切除活检
基因检测：BRCA基因检测未见突变基因，PDL1(22c3）肿瘤评分（TPS）：1%，综合阳性评分（CPS）：5。
目前诊断：1、左乳腺癌术后，左胸壁复发；2、左乳非特殊型浸润性乳腺癌根治术后ypT0N0M0（NSM+ALND+假体乳房Ⅰ期重建术后）；3、左乳腺癌 左腋窝淋巴结转移 Ⅲa期cT3*2N2M0。
集思广医—多学科专家各抒己见
在讨论环节中，北京医院MDT团队华彬教授、丁丽教授与陈大智教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享看法，大连医科大学附属第二医院MDT团队李曼教授、宋晨教授、张扬教授也基于临床经验分享诊疗建议。
问题讨论：
1、年轻三阴性乳腺癌，Ⅲa期cT3*2N2M0，新辅助治疗（ddEC-T*8C)后影像检查提示疗效评价达部分缓解（PR）。手术术式该如何选择？术后是否需要放疗？
张扬教授：这位33岁的三阴性乳腺癌患者具有高恶性程度和组织增殖性，其Ki-67表达高，对化疗反应良好。在新辅助治疗后，患者达到了良好的临床效果，目前是进行手术的合适时机。治疗初期，医生会考虑患者的外形保留意愿，并根据皮肤和肿瘤的具体情况，选择是否进行重建手术或全腺体切除手术。
张扬教授
华彬教授：患者胸部CT显示局部皮肤增厚，可能影响外科手术的选择。术前评估存在缺陷，如未进行增强核磁共振成像，增强CT可用于评估局部皮肤。患者的皮肤变化对外科治疗具有重要参考意义。我们团队可能不会选择保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）和Ⅰ期重建，而是考虑切除增厚的皮肤后，使用扩张器，并在Ⅱ期进行重建，以避免因复发转移而导致的经济损失。
华彬教授
陈大智教授：尽管患者术后可能达到病理完全缓解（pCR），但由于术前分期较晚，根据现有临床证据，仍推荐进行术后辅助放疗。对于化疗效果不佳的患者，可能会考虑术前新辅助放疗，新辅助放疗方式有全乳放疗和针对局部肿瘤的放疗。对于手术难以切除或对保留乳房有强烈愿望的患者，可能会尝试通过术前新辅助放疗缩小肿瘤后再进行手术。术后放疗通常在术后一个月左右，伤口愈合后进行。
陈大智教授
2、患者胸壁复发原因（手术或放疗问题）和肿瘤标志物在复发时的表现？
陈大智教授：在放疗过程中，使用组织补偿物（Bolus）可以增加皮肤表面的剂量，以改善治疗效果。如果Bolus贴合不佳，可能会影响放疗效果。对于局部复发的患者，如果不能接受手术，可以考虑再次放疗。如果需要进行再次放疗，应尽量延长与第一次放疗的间隔时间，至少半年以上。
张扬教授：患者在治疗前的检查不完善，导致初期状态评估困难。如果术前怀疑皮肤受累或肿瘤与皮肤关系密切，应在术前进行标记。患者表达了保留外形的意愿，因此需要特别重视术前标记和术中评估。常规做法是用记号笔在肿物附近做标记，以指导手术。如果初期判断皮肤可能受累，手术方式选择上可以考虑Ⅰ期自体重建或植入扩张器，术中进行皮肤切缘检验，如果为阴性结果再考虑Ⅱ期假体重建。
丁丽教授：该患者肿瘤标志物的表现具有特殊性，CA153初始时并不高，而CA125和CA199较高，这在乳腺癌中不常见但也非罕见。CA199通常与消化系统肿瘤相关，但在乳腺肿瘤中也可能升高，反映肿瘤代谢活跃和复杂程度。患者初诊时病期晚，肿瘤大，有腋窝淋巴结转移，CA199的升高提示肿瘤负荷大。治疗过程中，肿瘤标志物逐渐下降至正常，显示与肿瘤缓解的一致性。然而，在局部复发后，CA199并未升高，可能提示复发病变局限。
李曼教授：对于肿瘤负荷较大的局部晚期乳腺癌患者，医生应全面评估并充分与患者沟通保乳手术后乳腺癌复发的风险，以确保真正适合保乳的患者能够做出明智的选择。对于肿瘤标志物升高的情况，需要深入探究其原因，排除第二原发癌的可能性。
3、年轻三阴性乳腺癌，新辅助治疗（ddEC-T8C）后达tpCR，术后半年胸壁复发，BRCA（-），PDL1：TPS 1% ，CPS 5分。下一步治疗方案该如何选择?
宋晨教授：根据基因检测结果针对性选择患者可能敏感的药物，并综合考虑患者既往的治疗经历、个人意愿以及经济状况。由于经济原因，患者没有使用免疫检查点抑制剂的意愿，故主要以吉西他滨和铂类联合的化疗方案为主，若有效则采用吉西他滨维持治疗。另外，乳腺MRI检查对乳腺癌的病情评估和疗效评价至关重要，患者了解其重要性并积极配合相关检查具有重要意义。
丁丽教授：患者尽管在初诊时病情较晚，但新辅助治疗后达到了很好的效果，然而无病生存期（DFS）非常短，化疗结束后半年左右就复发，属于早复发患者。对于这种高侵袭性的三阴性乳腺癌，治疗非常具有挑战性。考虑到一线治疗方案，包括免疫治疗，在早复发患者中的疗效有限，可能会考虑新型抗体偶联药物（ADC），如戈沙妥珠单抗（SG）或者是SG联合免疫治疗。尽管目前数据不成熟，SG在国内获批通常在一线和二线治疗后使用，可及性不强。尽管PD-L1 CPS评分未达到联合免疫治疗的标准，但考虑到患者短期内复发，可能会考虑免疫治疗联合化疗。免疫药物选择上，基于KEYNOTE-355研究，帕博利珠单抗可能是最佳选择，如果不可及，特瑞普利单抗也可作为选择之一。化疗方案选择上，同意宋教授的意见，可能会选择吉西他滨和铂类联合帕博利珠单抗的方案。
华彬教授：患者为高侵袭性局部晚期三阴性乳腺癌，即使接受了标准治疗也可能面临早复发的挑战。讨论中提出了几个关键问题：1、新辅助治疗中是否应加入免疫检查点抑制剂；2、新辅助治疗的疗效评估中，MRI具有一定优势，但同时也应关注影像学评估中的局限性；3、术后辅助强化治疗的必要性，特别是考虑到患者初始肿瘤负荷大的情况；4、对于胸壁广泛复发的患者，未来治疗的困难性和对肿瘤内科专家的依赖。同时提出，在内科治疗效果良好的情况下，放疗科团队是否可以考虑追加放疗以帮助控制局部病情。
总结
本次云课堂以一例三阴性晚期乳腺癌患者的治疗策略，包括新辅助治疗中免疫治疗的潜在作用、手术适应症的选择、以及术后是否需要强化辅助治疗的考量，提到了即使在达到pCR后，由于三阴性乳腺癌的侵袭性，患者仍可能复发。强调了MDT在提供综合治疗建议中的重要性。感谢MDT团队的专家提供指导，并对参与云课堂的大家表示感谢。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong
