使用数字乳腺断层合成（DBT）和乳腺癌核磁成像（MRI）进行乳腺癌筛查的长期获益和危害还需要讨论。为明确乳腺癌乳腺成像筛查策略的长期结局，一项研究使用模型数据进行比较有效性分析，为各种乳腺癌筛查手段的价值提供更多证据[1]。
研究背景
2024年9月，美国食品药品监督管理局（FDA）鼓励所有行乳腺成像进行乳腺癌筛查的女性和医师讨论额外筛查手段的必要性。DBT和MRI可克服数字乳腺成像（DM）的局限性，特别是对于致密乳腺女性来说。因此政策制定者和医务人员需要明确根据乳腺密度制定筛查模式的获益和危害。
近来多项研究显示乳腺MRI筛查单独或作为DM补充检查可增加癌症检出率和敏感性，但是召回率增加，特异性降低。这些研究大多在乳腺癌高风险或具有乳腺癌病史的人群中进行。MRI在平均风险女性或不同乳腺密度亚组中研究较少。一项欧洲研究显示平均风险人群在DM阴性后，补充MRI可增加癌症检出率[2]。但是其获益和危害的证据依旧不足。
个体化应用DBT和MRI可能可较单纯DM改善利弊平衡。之前模型为基础的DM对比DBT筛查分析显示DBT筛查具有类似获益，而危害降低[3]。这项研究个体化使用DBT或DM和MRI用于高密度乳腺人群筛查，报告人群为基础的筛查策略的长期利弊。
研究方法
使用3个美国乳腺癌监测协会癌症干预和监测模型网络（CISNET）乳腺癌模拟模型进行协同建模。模拟20世纪80年代出生的平均乳腺癌风险女性。从40岁，45岁，或50岁开始到74岁，每年或每两年进行DM筛查，伴或不伴根据乳腺密度的补充MRI检查。计算40岁至死亡时每1000例模拟女性随访的终生乳腺癌死亡率，假阳性召回和假阳性活检推荐。
研究结果
乳腺癌死亡降低
和不筛查相比，从50岁起筛查，两年一次的DBT筛查将乳腺癌死亡降低7.4/1000例筛查女性；从40岁起筛查则降低8.5/1000例筛查女性（表1）。每年筛查则降低8.9~10.4/1000例筛查女性。和DM相比，根据乳腺密度进行DBT降低死亡率降低有限，不论筛查起始年龄或筛查间隔。
表1. 筛查长期结局
两年一次的DBT和极高密度乳腺女性中补充MRI将乳腺癌死亡降低7.6/1000例筛查女性（50岁起）和8.7/1000例筛查女性（40岁起）（表1）。但是平均风险女性中，和不使用MRI相比，极高密度乳腺女性中补充MRI将死亡降低0.1~0.2/1000例筛查女性（表2）。将MRI扩展至不均匀或极高密度乳腺女性可将死亡降低0.6~0.9/1000例筛查女性。
表2. 累积乳腺癌死亡降低和假阳性召回
挽救生命年
两年一次的DBT筛查获得的挽救生命年是138/1000例筛查女性（50岁起）和174/1000例筛查女性（40岁起），而每年筛查将挽救生命年增加170~221/1000例筛查女性（表1）。根据乳腺密度靶向使用DBT而非DM可额外降低2~3年/1000例筛查女性，大多数差异见于密度C女性。使用DBT和MRI筛查所有女性将挽救生命年增加157~253/1000例筛查女性。MRI挽救生命年和筛查间隔无关，但是在更年轻的筛查起始年龄中更多。根据乳腺密度加入MRI的累积挽救生命年显示非致密乳腺女性接受MRI获益降低。
过度诊断
不论乳腺密度，使用两年一次DBT或DM的癌症过度诊断率是11%~13%（表1）。而根据乳腺密度将MRI加入DBT可将癌症过度诊断率增加5%。
假阳性召回，短间隔随访，和活检推荐
两年一次DBT筛查分别导致884例假阳性召回/1000例筛查女性（50岁起）和1392例假阳性召回/1000例筛查女性（40岁起）（表3）。使用DM和根据密度使用DBT将假阳性召回数量增加23%，假阳性段间隔随访推荐增加近40%，而对假阳性活检推荐近有中度影响。
表3. 长期筛查结局
将MRI加入极高密度乳腺女性的两年一次的DBT筛查将假阳性召回增加至919/1000例筛查女性（50岁起）和1519/1000例筛查女性（40岁起），而单纯DBT则分别是884和1307（表2）。将MRI扩展至超过密度D女性导致更大的假阳性召回率和间隔。
结果权衡
使用假阳性召回/乳腺癌死亡降低作为衡量指标，和两年一次的DM筛查相比，根据乳腺密度使用筛查DBT具有类似或更好价值，特别是在50岁开始筛查时（图1A）。而补充MRI筛查，特别是每年进行、开始于50岁、扩展至所有女性时，则价值不太有利。以假阳性活检推荐/乳腺癌死亡降低作为衡量指标则效应进一步放大（图1B）。
假设MRI敏感性改善至可信区间上限进行敏感性分析，可降低25%的假阳性召回率和活检率。但是和仅在极高密度乳腺女性中进行相比，在极高密度乳腺女性之外使用MRI可导致更高的假阳性活检推荐/乳腺癌死亡降低。
讨论
这项模型为基础的有效性对比分析中，推测了使用DM，DBT和根据乳腺密度使用乳腺MRI在美国平均乳腺癌风险女性中进行乳腺癌筛查的利弊。之前研究发现不论乳腺密度，DBT具有和DM类似的健康获益[3]。此外，加入补充MRI可增加获益，将乳腺癌死亡降低1例/1000例筛查女性，但是筛查危害也相应增加。研究发现将MRI加入的大多数获益局限于致密乳腺女性，此类人群占全部人群的47%。使用补充MRI仅对极高密度乳腺女性具有更好的利弊平衡。
研究显示将MRI加入DBT筛查时，假阳性短间隔随访推荐率增加2倍，这对女性健康和未来筛查参与的危害需要进一步研究。
研究发现MRI加入乳腺成像中具有中度获益。而在致密乳腺女性中，MRI加入筛查可降低10%的乳腺癌死亡率。这些关于筛查手段的研究将为发展筛查政策和指南提供重要证据。
研究结论
这项有效性对比分析为医师和政策制定者提供了乳腺癌筛查人群水平的结局。对于致密乳腺女性，将补充MRI加入DBT中具有更高获益和更少危害，特别是极高密度乳腺女性获益更大，这部分人群占全人群的10%。还需要更多工作探索根据乳腺密度之外的风险因素进行个体化筛查的方案。
[1] Stout NK, et al. Breast Cancer Screening Using Mammography, Digital Breast Tomosynthesis, and Magnetic Resonance Imaging by Breast Density. JAMA Intern Med. 2024:e244224.
[2] Bakker MF, et al. Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med. 2019;381(22):2091-2102.
[3] Trentham-Dietz A, et al. Collaborative Modeling to Compare Different Breast Cancer Screening Strategies: A Decision Analysis for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2024;331(22):1947-1960.
排版编辑：肿瘤资讯-Kelly
