本期【BC医路行】荣幸邀请到北京大学深圳医院农巧红教授详细解读2024年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）发布的2024版指南，特别关注HER2阳性转移性乳腺癌（mBC）的治疗策略更新。随着国内外临床研究的不断进展，国内新药的自主研发，以及患者生活质量要求的提高，2024版CBCS指南对HER2阳性晚期乳腺癌的诊疗规范进行了重要更新。【肿瘤资讯】梳理如下，以飨读者。
HER2阳性mBC的人群区分和治疗策略
HER2阳性乳腺癌的治疗一直以来都是乳腺癌治疗中的一个重要课题。在治疗过程中，患者群体可根据病情进展及既往治疗经历分为不同类别。首先是未经治疗的初治IV期乳腺癌患者，这类患者通常直接进入一线治疗方案。其次，已经接受过新辅助或辅助治疗但未使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗的患者，以及已经使用过这些药物且在治疗后复发的患者，根据停药至复发的间隔时间（≥12个月或<12个月），分别选择适宜的一线或二线治疗方案。治疗策略的选择应基于患者既往的治疗背景和疾病进展情况，这为后续治疗方案的制定提供了重要依据。
HER2阳性乳腺癌的一线治疗
2024版CBCS指南在一线治疗方面，依然推荐曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛的双靶治疗方案作为标准治疗。该方案在CLEOPATRA研究中表现出卓越的疗效，中位无进展生存期（PFS）为18.7个月，总生存期（OS）为57.1个月，显著优于对照组的40.8个月。该研究的结果至今仍未被其他治疗方案超越，因此仍然是HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的首选方案。
此外，更新指南还纳入了国内自主研发的1.1类新药吡咯替尼，PHILA研究数据表明，该药物在曲妥珠单抗（H）未经治疗亚组获益基本一致，而对于H经治患者，吡咯替尼组PFS仍未达到。由于其药物可及性和良好的疗效，目前已被列为晚期一线治疗的可选方案之一，但仍需关注腹泻问题。另外，OS仍是mBC的重要治疗目标，期待PHILA研究OS结果的发布。
皮下制剂的临床应用：治疗模式的优化
2024年指南的另一项重要更新是皮下剂型的引入。皮下剂型的出现，不仅代表了治疗方式的进步，更是患者治疗体验的重大优化。皮下剂型与传统的静脉输液相比，具有明显的优势。首先，它显著缩短了患者在医院的停留时间。传统的静脉输液需要较长时间的输注，而皮下剂型则能在数分钟内完成，这大大减少了患者的就诊时间。其次，皮下剂型降低了静脉输液引起的感染风险。静脉输液过程中，由于针刺和输液过程，可能会增加感染的几率，而皮下注射方式的感染风险相对较低。最后，皮下剂型减少了对医护人员资源的占用。静脉输液需要更多的护理和监测，而皮下注射操作更为简便，减少了医护人员的工作负担。
在疗效和安全性方面，皮下剂型已通过严格的临床验证。MetaPHER研究显示，皮下剂型的疗效与静脉输液方式相当，且未出现新的严重不良反应。常见的3级及以上不良事件的发生率较低，并且可控。该研究的结果为皮下制剂在临床中的广泛应用提供了有力的支持。
随着皮下制剂的上市，其在临床实践中的应用逐渐增加。在早期乳腺癌患者中，皮下制剂已被广泛使用，而在晚期患者中的应用也在逐步增加。患者和医护人员的反馈显示，皮下制剂极大地提升了患者的治疗体验，减少了在医院的停留时间，改善了生活质量。
二线治疗的推荐与选择
在二线治疗方面，德曲妥珠单抗（T-DXd）凭借其DESTINY-Breast （DB）03研究中的卓越表现，被指南推荐为二线标准治疗选择。DB03研究显示，T-DXd相比T-DM1，在PFS和OS上均表现出显著的优势。然而，T-DXd的使用也伴随着间质性肺病等严重不良反应的风险。因此，在临床应用中，医生需要密切监测患者的不良反应，并及时采取相应措施。
尽管T-DXd的疗效卓著，T-DM1依然在经济条件受限的患者中作为二线治疗的标准选择保留。值得注意的是，ADC药物的耐药机制复杂，可能与靶标表达水平变化等因素相关。DB-03研究显示，在既往全身治疗线数≥3线的患者中，T-DM1治疗后再用T-DXd的mOS可达到29.1个月，表现出显著的生存获益。
EMILIA及其生物标志物分析研究表明，即使在PIK3CA突变的患者中，T-DM1的使用仍然能够带来显著的疗效改善（客观缓解率（ORR）、PFS和OS）。
此外，小分子TKI（酪氨酸激酶抑制剂）如吡咯替尼在联合化疗中的表现也得到了认可。PHOEBE研究则证实了小分子TKI联合卡培他滨的疗效，使其成为二线治疗的可靠选择。
三线及后线治疗的策略
在二线治疗失败后，HER2阳性乳腺癌的治疗方案尚无统一标准。在后线治疗中，奈拉替尼联合卡培他滨作为推荐方案，尤其在既往未使用过的情况下，可作为三线以后的有效选择。此外，针对异质性较高的肿瘤，ADC类药物因其旁观者效应，仍然是三线治疗中的重要选择。
TH3RESA研究表明，在TKI治疗失败后，T-DM1仍能为患者带来PFS和OS的延长。在多线治疗的患者中，DB01和DB02研究也验证了T-DXd在后线治疗的应用价值。因此，即便T-DM1或T-DXd未在前期治疗中使用，后续治疗中仍可考虑其作为有效的治疗选择。
因此，HER2阳性乳腺癌患者在三线及后线治疗中，应根据患者的具体病情和既往治疗史，灵活选择奈拉替尼、ADC类药物、化疗或参与临床试验等治疗方案，以最大化地延长患者的生存期并改善生活质量。
小结
2024版CBCS指南在HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略上做出了重要更新，为临床医生提供了更加清晰的指导。皮下制剂的引入和二线治疗方案的优化，标志着HER2阳性乳腺癌治疗模式的进一步发展。通过合理应用这些新的治疗方案，临床医生能够更好地改善患者的预后和生活质量，为HER2阳性乳腺癌患者带来更多的治疗选择和希望。
排版编辑：肿瘤资讯-叉叉
