医路曼话，百家畅谈。良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”精品云课堂特别栏目如约举行。
本期精品云课堂，由大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括核医学科田爱娟教授、乳腺肿瘤科宋晨博士与辽宁省肿瘤医院乳腺外科张强教授带领的MDT团队，包括乳腺内二科刘斌教授、医学影像科曲宁教授针对难治性乳腺癌病例展开讨论。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”精品云课堂栏目开设的主旨，诚邀乳腺癌领域内专家针对相关议题各抒己见，开展深入对话。
畅叙医情——病例分享
大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例HR+阳性乳腺癌骨转移治疗的病例。专家们围绕该例患者的治疗方案进行了探讨。
病例资料
基本情况：
患者34岁，未绝经，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。
现病史：
2023.3发现右乳肿物，超声示右乳实性结节（2.8*2.7*1.2cm），BI-RADS 4C级。CT提示乳腺肿物3.2*1.5cm，脑、肝、肺（-）；ECT检查提示全身骨骼多处受累，全身PET-CT提示右乳多发高代谢灶，乳腺癌可能性大，全身多发骨质破坏伴高代谢，考虑转移。
全身PET-CT
骨转移病灶基线阶段影像学特征：骨转移灶在CT上均为溶骨表现；所有转移灶均表现为糖代谢增高，提示肿瘤增殖活跃；但并不是所有转移灶骨代谢都增高。
2020.3.23行右乳肿物穿刺活检，病理提示腺癌，倾向非特殊型浸润性乳腺癌2级；免疫组化：ER(70%中等强度-强+)，PR(50% 弱-中等强度+)，HER2（1+），AR(50% 弱-中等强度+)，CK5/6 (-)，ki-67(30%+)，BRCA1(-)。
诊断：
右乳腺癌 IV期 Luminal B cT2NxM1 右腋窝淋巴结转移、骨转移
治疗：
一线治疗：哌柏西利+戈舍瑞林+依西美坦+伊班膦酸钠治疗5个周期，影像学检查提示右乳病灶缩小，但部分骨转移病灶范围增大，骨密度增高。ECT提示，右侧第9肋新发浓聚灶，考虑恶性病变骨转移可能。
一线治疗后右乳病灶影像学检查
一线治疗后骨转移病灶检查
一线治疗后ECT检查结果
一线治疗疗效评价：右乳腺病灶缩小（59%），骨转移病灶进展，总体疗效评价：疾病进展（PD）。
二线治疗：行白蛋白结合紫杉醇+卡培他滨治疗6周期，卡培他滨维持治疗8周期（2021.2-2021.7）。影像学检查显示右乳腺病灶缩小；右肩关节喙突病灶，溶骨性改变范围扩大；ECT提示全身多发骨转移，与2020.9.17全身骨显像比较，全身骨新发多处浓聚灶。
二线治疗后右乳病灶影像学检查
二线治疗后ECT检查
二线治疗疗效评价：右乳腺病灶缩小（71%），大部分骨转移病灶出现溶骨性改变，新发病灶；总体疗效评价PD。
三线治疗：哌柏西利+戈舍瑞林+依西美坦+伊班膦酸钠，治疗3个月右乳病灶缩小，骨转移病灶成骨性改变范围扩大。全身PET-CT提示右乳腺糖代谢减低，符合乳腺癌治疗后PET表现。
三线治疗后右乳病灶影像学检查
三线治疗后骨转移病灶检查
三线治疗后ECT检查
三线治疗疗效评价：右腺癌病灶缩小（78%）；骨转移病灶总体有效；总体疗效评价为部分缓解（PR）。
继续哌柏西利+戈舍瑞林+依西美坦+伊班膦酸钠治疗，胸腰椎放疗。内分泌治疗20个月后出现乳头内陷，骨转移病灶成骨范围增大。ECT检查提示右肩胛喙突、腰5椎体和右髂骨核素浓聚程度减低。疗效评价为疾病进展（PD）。
手术治疗：2023.2.28行右乳全乳房切除术（姑息性全乳房切除术+前哨淋巴结标记术+前哨淋巴结探查术+腋窝淋巴结清扫术）。术后病理Miller-Payne分级1级，免疫组化：ER(>95% 中-强+)、PR(>95% 强+)、HER2+(1+)、Ki-67(20%+)。
四线治疗：术后给予阿贝西利+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠治疗，9个月后影像学检查显示骨病灶稳定。
术后内分泌治疗9个月后骨转移病灶
术后内分泌治疗5个月后ECT检查
术后内分泌治疗疗效评价（术后9个月）：骨转移病灶non CR/non PD；未出现新发转移病灶，总体疗效评价为疾病稳定（SD）。
术后1年（2024.3.6）：肝脏增强核磁提示肝脏多发异常信号灶，较大者约20*22mm，考虑转移瘤。2024.3.8行肝脏穿刺活检，提示乳腺癌转移，免疫组化：ER(80% 中-强+)、PR(90% 强+)、HER2+(1+)、Ki-67(30%-40%+)。全身多发性骨转移。总体疗效评价为PD。
术后1年肝脏增强核磁
病例诊疗过程概览
讨论问题：
1. 患者骨转移稳定，但乳腺病灶进展，此时是采用放疗还是手术治疗还是更换全身治疗方案？局部治疗后是否调整全身治疗方案？
2. 患者出现肝转移时，骨转移病灶变化是否是进展表现？临床中应用哪些影像学检查评价骨转移疗效？如何评价？
MDT讨论——各抒己见
在讨论环节中，张强教授、刘斌教授、曲宁教授、田爱娟教授、宋晨博士对该患者的诊疗进行了MDT讨论。
刘斌教授：患者全身治疗敏感，乳腺病灶进展后可更换全身治疗方案，CDK4/6抑制剂跨线使用或者寻找其他靶点，比如PI3K突变、AKT突变给予靶向治疗，也可考虑换用ADC药物治疗。患者出现肝转移后，可考虑ADC药物治疗。
刘斌教授
曲宁教授：患者术后1年出现肝转移的同时骨病灶增大，考虑为骨进展。原因：CT提示高低混杂密度病灶，高密度提示成骨性修复，低密度提示溶骨性改变。骨转移的疗效评价手段包括X线、CT、磁共振、ECT、PET-CT，其中CT对溶骨性、成骨性改变的诊断最准确、切安全、经济；磁共振对软组织诊断较为准确；ECT对成骨性改变敏感，但特异性差；PET-CT灵敏度高，但价格相对较高，建议以CT为基础，必要条件下结合磁共振、ECT、PET-CT。
曲宁教授
张强教授：对于初诊IV期乳腺癌患者，全身治疗有效的情况下手术时机十分重要。该患者乳腺病灶进展后建议再次进行病理穿刺，明确是否有激素表达状态的变化，以给予精准治疗。在采取综合治疗有效的情况下，可考虑手术治疗改善生存质量。对于患者骨转移病灶的治疗，回顾一线治疗后骨病灶表现，患者胸腰椎及右骶髂关节病灶在CT上范围增大，密度增高，ECT显示骨代谢减低或消失，可能与成骨修复相关；右侧第九肋骨代谢增加，骨密度增高，也是成骨性修复改变。因此，后续治疗选择还是以内分泌治疗为主。
张强教授
田爱娟教授：全身骨显像可较早发现病灶改变，灵敏度高。治疗过程中骨代谢增高、病灶数量增加、范围扩大，核素浓聚程度增加，此时需判断是否是真进展还是闪烁现象。该患者术后1年出现肝转移时骨代谢增高不排除进展情况，可采用PET-CT明确是否是进展。
田爱娟教授
宋晨博士：回顾患者整个诊疗过程，其更多是获益于内分泌治疗。虽然出现了肝转移，但依然可能从内分泌治疗中获益，个人更倾向于采用依维莫司、氟维司群治疗，也可尝试基因检测寻找其他靶点治疗。
宋晨博士
本次云课堂围绕HR+乳腺癌骨转移患者的治疗选择为切入点，探讨了方案选择、骨转移疗效评价手段等问题，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong
