中国临床肿瘤学会（CSCO）每年更新的乳腺癌诊疗指南不仅基于最新的循证医学证据，还考虑了国内医疗资源的可及性，旨在为我国乳腺癌患者提供最优化的治疗策略。2024年的CSCO指南再次对HER2阳性早期乳腺癌的治疗进行了详尽更新。本期【BC医路行】荣幸地邀请到复旦大学附属华东医院葛睿教授，为我们深入分析HER2阳性早期乳腺癌治疗中的关键更新，并探讨其在临床实践中的实际应用及重要意义。希望通过【肿瘤资讯】的整理，能够为广大读者带来清晰、实用的指导，助力临床工作中的诊疗决策。
HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的更新
在HER2阳性乳腺癌的治疗中，新辅助治疗是改善患者预后、减少复发风险的关键步骤。2024年的CSCO指南对新辅助治疗的推荐进行了以下主要更新：
THP方案调整
I级推荐中包括了TCbHP方案（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合卡铂化疗，1A类推荐）和6个疗程的THP方案（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合化疗，2A类推荐）。与此同时，4个疗程的THP方案被降级至II级推荐（1B类）。这种调整反映了指南对足疗程治疗在提高病理完全缓解率（pCR）中的重要性同时，也体现了双靶治疗在HER2阳性乳腺癌中的关键地位。
这一调整背后有多个关键研究的支持。TRYPHAENA和BERENICE研究的6-8周期方案的pCR率分别达到50.7%和61.8%，而4周期的NeoSphere研究的pCR率仅为39.3%。同样，在H+TKI方案中，延长疗程后的pCR率也更高，例如TRAIN-2研究的9周期方案达到68%的pCR率，而较短疗程的研究pCR率则相对较低。这些循证证据强有力地支持了指南对延长治疗周期的推荐，进一步强调了足疗程在实际临床应用中的重要性。
皮下制剂的引入
随着曲妥珠单抗和帕妥珠单抗皮下制剂的获批上市，指南更新中特别指出皮下制剂可以作为新辅助治疗中的一种选择。与传统的静脉注射制剂相比，皮下制剂在疗效上显示出非劣效性，并具有显著的临床优势，如减少患者在医院停留的时间，降低院内感染风险，优化医疗资源配置等。
在HannaH研究中，皮下制剂与静脉注射制剂在pCR率上的表现相当，甚至在某些患者亚组中，皮下制剂的效果优于静脉制剂。此外，皮下制剂在安全性上表现良好，不良事件的发生率与静脉制剂相当，这使得皮下制剂成为新辅助治疗中一个有吸引力的选择。尤其在国内药物审批加速和医保覆盖扩大的背景下，皮下制剂的应用有望显著提高治疗的便利性和患者的依从性。
蒽环类药物的再评价
在双靶治疗时代，蒽环类药物的使用一直备受争议。多项研究表明，在HER2阳性乳腺癌患者中，含蒽环方案与不含蒽环的方案在pCR率方面没有显著差异。因此，指南指出，不建议蒽环类药物与双靶方案同时使用，以减少治疗相关的心脏毒性。这一调整符合当前全球对乳腺癌治疗安全性日益重视的趋势。
新辅助治疗后的辅助治疗
对于HER2阳性乳腺癌患者，新辅助治疗后的辅助治疗是进一步巩固疗效的关键。今年的指南对不同新辅助治疗方案后的辅助治疗策略进行了详细的分层推荐：
达到病理完全缓解pCR的患者：
对于在新辅助治疗后达到pCR的患者，建议继续使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗（I级推荐），而对于仅使用曲妥珠单抗的患者，也可考虑继续单药治疗（II级推荐）。这一策略旨在通过维持双靶治疗的优势，最大限度地降低复发风险。
non-pCR患者的治疗选择：
对于新辅助治疗后未达到pCR的患者，指南推荐使用T-DM1作为I级治疗方案，这是基于KATHERINE研究的结果，该研究表明T-DM1相较于曲妥珠单抗显著降低了复发风险。此外，指南还建议，对于高危患者，可以在T-DM1治疗基础上考虑进一步使用奈拉替尼进行强化治疗。
未来展望与新治疗模式的探索
在未来的HER2阳性早期乳腺癌治疗中，精准的升阶和降阶治疗策略正在成为研究热点。多项研究如PHERGain、CompassHER2等，探索了通过早期疗效评估指导治疗策略的可能性。以PHERGain研究为例，该研究通过FDG-PET/CT评估患者在新辅助治疗阶段对双靶治疗的反应，并以此指导后续治疗方案的调整，显示了早期药敏评估的重要性。研究结果表明，约三分之一的HER2阳性早期乳腺癌患者能够安全地省略化疗，同时维持较高的无病生存率（iDFS达98.8%）。这种方法不仅减少了患者的毒性负担，也推动了更加个体化的治疗策略的发展。
此外，针对高危患者的治疗探索也在持续进行，如CompassHER2、DESTINY-Breast11、SHR-A1811-305等研究，旨在优化辅助治疗方案，进一步提高pCR率和长期生存率。这些研究主要集中在新型抗体偶联药物（ADC）（如德曲妥珠单抗和SHR-A1811）的应用，以及其在与现有标准治疗的对比中展现的疗效和安全性。这些探索有望在不久的将来，改变HER2阳性乳腺癌的治疗格局，为患者提供更多治疗选择和更好的预后。
总结
2024年CSCO乳腺癌指南的更新，尤其是对HER2阳性早期乳腺癌治疗的调整，不仅反映了最新的循证医学进展，也充分考虑了中国临床实践的具体需求。这些更新为临床医生提供了更加多样化的治疗选择，有助于进一步提高患者的治愈率和生活质量。通过指南的不断更新迭代，中国的乳腺癌诊疗水平将不断提升，最终为患者带来更好的治疗效果和更长的生存期。
专家介绍
中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会 副主任委员
国家卫健委能力建设和继续教育中心肿瘤学专委会 委员兼乳腺癌项目组秘书长
中国临床肿瘤学会CSCO 患教专委会常委 兼乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会CBCS 委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会 常务委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会 委员
上海市科普志愿者协会乳腺健康科普专委会 副主任委员
上海市抗癌协会乳腺癌专委会兼癌症康复与姑息治疗专委会 常务委员
上海市医学会外科分会乳腺癌学组 委员
上海市卫生发展基金会首届医苑新星计划 专业班班长
CA中文版编委、中国医学论坛报肿瘤编委、Frontiers in Oncology、JNCC审稿专家、中华肿瘤杂志青年编委
中国临床肿瘤学会. CSCO乳腺癌诊疗指南：2024版.
排版编辑：肿瘤资讯-叉叉
