乳腺癌已成为目前全球发病率最高的恶性肿瘤［1] ，我国女性乳腺癌发病率及死亡率呈逐年上升趋势[2] 。乳腺超声是我国乳腺癌筛查及诊疗的重要影像学手段 [3] ，具有简便、舒适、低成本、无辐射、对致密型乳腺不易漏诊等优势。高回声晕是乳腺超声中低回声肿块边缘与腺体及脂肪组织交界处的异常强回声结构，具有边界不清、形状不规则、常不连续且厚度变异大的特点 ［4,5］，亦有研究称“晕征”、“恶性晕”、“高回声环”等。高回声晕是乳腺癌典型超声征象，可协助乳腺癌术前肿瘤大小、淋巴结状态评估，并且可能是一个潜在的乳腺癌新辅助疗效预测和预后评估指标，具有重要临床应用价值。本文对高回声晕与乳腺癌临床病理诊断、治疗决策制定、疗效评估和预后的关系等相关研究作一综述，旨在阐明高回声晕的临床价值，并浅析目前高回声晕研究局限性及未来研究前景
杨新怡,相玉娟,吴梅,等. 超声“高回声晕”在乳腺癌临床诊疗及预后评估中的作用[J]. 中华普通外科杂志,2024,39:(07)：569-572.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20231226-00440
高回声晕与乳腺癌诊断
临床诊断：
高回声晕是乳腺癌常见超声征象之一，在2003、2013版美国放射学会乳腺超声影像报告与数据系统分类诊断标准中，高回声晕分别用于描述乳腺癌边界状态和边缘模糊［6,7］，可用于乳腺癌临床诊断，且不受肿瘤大小、患者性别及腺体密度的影响［8,9,10］。研究显示高回声晕对乳腺癌诊断特异性极高，我国一项1 938例大样本回顾性分析显示其诊断特异性达98.6%［11］，日本一项包含1 045个乳腺实性肿块超声良恶性诊断的多中心前瞻性研究显示，伴有高回声晕的实性肿块在临床诊疗中应归于BI-RADS（the breast imaging reporting and data system）4b级及以上［12］。高回声晕亦具有较高的诊断效力，Marquet等［13］对446例乳腺肿块患者的前瞻性研究中高回声晕单独诊断乳腺癌的准确率可达86.1%，多项回顾性研究同样显示高回声晕对乳腺恶性肿块的诊断效力优于肿块形态不规则、边缘毛刺征等多种恶性肿块超声征象［11，14]，是鉴别乳腺肿块良恶性的关键征象之一；然而上述回顾性研究中仪器型号差异、医师水平参差等因素带来的混杂、主观性偏倚等难以避免，仍需通过制定统一的评价标准、改善评价方式与方法来提高高回声晕评判的客观性。极少数纤维囊性病变、乳房脓肿等良性病变中也可见类似高回声晕的表现［15]，其与乳腺癌的高回声晕的差异及组织病理学基础仍需进一步研究明确。对于表现高回声晕的肿块，临床医师应给予足够的重视，结合其他影像学检查和必要的组织活检明确病理性质，提高恶性肿瘤诊断的准确率。
病理诊断：
乳腺癌是一类高度异质性的恶性肿瘤，术前准确的病理诊断至关重要。组织穿刺活检是乳腺癌术前病理诊断的常用手段，但由于肿瘤异质性及活检样本量有限，部分穿刺病理免疫组化结果与术后大病理存在一定差异。高回声晕与乳腺癌生物学行为、病理特征存在一定相关性，可为术前病理诊断提供参考。高回声晕多见于非特殊型浸润性乳腺癌［16,17］，尤其是伴导管内癌成分的浸润性导管癌［18］。对于伴有高回声晕的肿块，穿刺时应注意获取足量活检组织，且病理诊断时多点取材，避免病理低估或漏诊。多项研究显示，高回声晕通常与雌激素受体、孕激素受体阳性表达相关，而与人类表皮生长因子2阴性表达及增殖细胞核抗原（Ki67）低表达相关［19,20,21] ；因而激素受体阳性乳腺癌常见高回声晕［22］，而三阴性乳腺癌较少见高回声晕［23］。肿瘤分化程度方面，有研究认为组织学分级低的原发性乳腺癌更易表现高回声晕，可能与其易发生间质反应有关［21，24］，但亦有研究获得不同结论［25,26］，后续仍需进一步研究。高回声晕可为术前病理诊断提供更多有价值的参考，临床医师应将高回声晕这种特殊征象与穿刺病理结合，争取更加全面、准确地术前评估肿瘤病理特征，进而制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果。
高回声晕与乳腺癌治疗决策制定
肿瘤大小测量：
术前准确测量肿瘤大小是正确临床分期和治疗决策的重要影响因素，超声是乳腺癌术前肿瘤大小评估的重要参考之一，但存在低估肿瘤大小的问题［27］。高回声晕位于肿瘤边界区，多项研究通过对比浸润性乳腺癌超声包含/不包含高回声晕、乳房X线摄影、复合成像和实时弹性成像测量大小与病理学大小，发现超声包含高回声晕测量结果最接近肿瘤病理学实际大小［28,29］，这与李晶等［30］认为高回声晕病理基础为肿瘤向周围正常组织浸润的移行区而非肿瘤边缘的观点相符。因此，临床医师术前肿瘤大小的超声评估中应包含高回声晕部分。保乳手术的实施尤其关注肿瘤大小且要求必须达到切缘阴性［31］，外科医师术前应充分考虑高回声晕的有无及范围，以免出现术中切缘阳性而二次切除甚至保乳失败。但目前高回声晕范围尚不明确，Kuba等［32］报道高回声晕厚度为0.2~1.4 cm，Bach等［33］研究显示高回声晕面积与低回声区肿瘤面积正相关。高回声晕对保乳手术切除范围的参考价值仍需进一步探索。
腋窝淋巴结评估：
术前明确淋巴结转移状态有利于新辅助治疗决策制定，并可指导腋窝淋巴结手术方式选择。目前临床术前乳腺癌腋窝淋巴结状态的影像学评估主要依据超声、MRI，超声与MRI诊断价值相当且具有分辨率更高、经济方便、可引导淋巴结活检等优势 ［ 34 , 35 ］ ，通常是术前腋窝淋巴结状态评估的一线手段。腋窝超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移主要依靠淋巴结大小和形态学特点，但部分早期转移性淋巴结体积较小且形态学无明显变化而难以鉴别 ［ 36 ］ ，超声准确度仍然有限，存在较高的假阴性率。多项研究表明，高回声晕是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素［37]，伴有高回声晕的患者存在腋窝淋巴结转移的风险更高［38］，且更有可能存在较高的腋窝淋巴结肿瘤负荷（腋窝淋巴结清扫≥3枚淋巴结阳性）［39］。Hashimoto等［40］利用晕比值（高回声晕面积/肿瘤内部回声及晕总面积）评估乳腺癌腋窝淋巴结转移情况，发现高晕比值（≥0.42）患者更可能存在淋巴结转移，晕比值的评估效能甚至优于腋窝淋巴结超声，常规超声结合晕比值或许有助于发现常规超声难以发现的早期淋巴结转移。上述研究表明高回声晕对乳腺癌腋窝淋巴结转移具有一定提示作用。临床医师应结合腋窝超声、MRI等其他影像学特征和原发灶高回声晕情况，对肿物伴高回声晕的患者更加充分地评估腋窝淋巴结情况，尽可能获取腋窝淋巴结活检病理，以免因低估腋窝淋巴结转移情况而导致部分患者错失新辅助治疗机会，影响整体治疗决策的制定及治疗效果。
高回声晕与乳腺癌新辅助化疗疗效预测
及预后评估
新辅助化疗疗效：
临床实践中新辅助化疗疗效的评估常依据超声、MRI肿瘤大小的测量，但目前影像学评估结果与实际病理学肿瘤缓解程度存在不一致的情况。研究提示新辅助化疗后肿瘤高回声晕变窄或消失，Chen等［41］回顾性分析147例乳腺癌患者高回声晕与新辅助化疗后病理缓解情况的关系，发现显著缓解组治疗前高回声晕检出率、治疗后高回声晕变窄或消失率均显著高于非显著缓解组（ P<0.001）。虽然三阴性乳腺癌较少见高回声晕，但Chung等［42］发现88例Ⅱ、Ⅲ期原发性三阴性乳腺癌患者新辅助化疗后病理完全缓解（pathological complete response，pCR）与高回声晕相关，新辅助治疗前伴有高回声晕的三阴性乳腺癌更有可能通过新辅助化疗达到pCR。但Cui等［43］在282例乳腺癌患者新辅助化疗pCR相关超声特征的前瞻性研究中发现治疗前高回声晕有无及2周期治疗后高回声晕消失与否均与pCR无关，但该研究未考虑高回声晕范围的变化。综上，高回声晕在乳腺癌新辅助疗效预测中的确切价值尚不明确，因此后续仍需多中心、大样本、前瞻性研究的进一步证实。
预后评估：
研究显示，伴高回声晕的浸润性乳腺癌肿瘤向周围正常组织浸润程度更重且更可能存在局部脉管内癌栓［44］，进一步研究发现高回声晕的范围大小与肿瘤淋巴管浸润存在相关性［45]。Hashimoto等［40］对187例浸润性乳腺癌患者的研究显示，高晕比值（≥0.42）患者淋巴结转移风险更高，无病生存率及总生存率更低，无病生存时间更短，预后更差。亦有研究发现高回声晕与激素受体阳性表达和Ki67低表达相关［20-21］，认为伴高回声晕乳腺癌恶性程度低，增殖能力弱，反映出预后较好的倾向。目前高回声晕与乳腺癌预后关系仍有争议，尚不足以支持临床实际工作中早期预测患者预后。
结论与展望
高回声晕与乳腺癌临床病理诊断、术前肿瘤大小及腋窝淋巴结状态评估相关，可为乳腺癌治疗决策制定提供重要的参考；进一步明确高回声晕对乳腺癌新辅助治疗疗效预测和预后评估的作用，或许可为乳腺癌临床诊疗及预后评估提供一个简便易得的超声参考指标，具有广泛的研究前景及临床应用价值。临床医师应充分了解高回声晕与乳腺癌诊疗及预后的相关性，并在实际临床工作中予以足够的重视，力求予以患者更加精准的术前评估和恰当的治疗方案制定。但目前高回声晕临床应用不足，究其根本原因在于高回声晕病理基础尚不明确，多数研究认为高回声晕病理基础为肿瘤细胞向周围组织浸润以及引起纤维结缔组织增生［30，32，46］ ，但这无法解释少数原位癌及个别良性病变表现高回声晕的现象；亦有观点认为高回声晕与周围组织移位、水肿、新生微血管或淋巴管浸润有关［33，45］ ，但缺乏相应研究证据支持。因此，后续相关研究的核心工作应为明确高回声晕的病理基础，从本质上解释高回声晕与乳腺癌诊疗及预后的相关性，为高回声晕临床应用提供更坚实的理论依据。
略
