本次「精选编译」由陈鹏宇医师、周玉会医师编译，为大家带来《颅内动脉瘤血流导向装置术后随访6个月失败的处理：国际德尔菲共识》，欢迎大家阅读分享！
来自英国剑桥大学的Renuka Chintapalli旨在确定血流导向装置置入术后6-24个月仍未闭塞的颅内动脉瘤的治疗临床共识，结果于2024年5月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF: Renuka Chintapalli, et al. J Neurosurg. 2024 May 31:1-10. doi: 10.3171/2024.3.JNS2499】
血流导向装置已成为治疗未破裂颅内动脉瘤的常用方法。治疗后动脉瘤逐渐闭塞，以及较低的并发症和破裂率，这也带来动脉瘤术后随访6-24个月未闭塞的治疗困境。来自英国剑桥大学的Renuka Chintapalli旨在确定血流导向装置置入术后6-24个月仍未闭塞的颅内动脉瘤的治疗临床共识，结果于2024年5月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。
该研究邀请了一个由67位专家组成的国际小组参与关于血流导向装置置入术后6至24个月未闭塞颅内动脉瘤治疗的调查，使用Delphi调查法，包括开放式问题和多轮在线问卷，经过多个步骤，最后形成共识。（图1）。
图1. Delphi调查过程的示意图。
共有67名专家受邀参与，最终23名（34%）参与了调查。最终的国际专家小组由来自北美（17名，73.9%）、欧洲（5名，21.7%）和澳大利亚（1名，4.3%）的专家组成，包括17名神经外科医生（73.9%）、1名神经科医生（4.3%）和5名神经介入放射科医生（21.7%）。每位参与者每年使用血流导向装置治疗动脉瘤平均30例，其中大约5%–10%的血流导向装置治疗失败。这相当于每位专家在过去10年中治疗了大约300例使用血流导向装置的动脉瘤。
最终51条动脉瘤管理声明中有33条达成共识，11条达成边缘共识，7条没有达成共识。在初始抗血小板治疗声明中达成了33%（1/3）共识，在术后随访声明中达成了40%（2/5）共识，在治疗失败定义声明中达成了75%（3/4）共识，在6个月随访治疗失败声明中达成40%（4/10）共识，在12个月随访治疗失败声明中达成64%（9/14）共识，在24个月随访治疗失败声明中达成100%（5/5）共识，在治疗失败后治疗选择声明中达成100%（2/2）共识，在动脉瘤再治疗后的随访声明中达成88%（7/8）共识（表1）。基于调查结果，不同颅内动脉瘤的信息显示在图2中。
表1. 按类别分类达成共识的声明。
图2. Delphi调查结果摘要。括号中的值表示相关调查问题中专家小组的同意百分比。蓝色文本表示达成边缘共识/未达成共识的领域。Hx=病史；SAH=蛛网膜下腔出血。
达成共识的声明
在初始抗血小板治疗（65%）和次级抗血小板治疗（61%）上达成了边缘共识（表2）；然而，专家组一致认为（83%），使用表面修饰的血流导向装置不会影响标准抗血小板治疗，这包括双抗血小板治疗（DAPT）。专家们还一致同意在治疗后6个月安排第一次随访（74%），并同意仅使用非侵入性成像无法有效评估内膜增生或装置内狭窄的程度（83%）（表1）。然而在首次随访使用哪种成像方式上仅达成了边缘共识（表2），只有65%的受访者表示首次随访需要使用数字减影血管造影（DSA）。
表2. 未达成共识的声明。
在定义治疗失败时，专家们达成了共识，96%的人认为在6个月随访中动脉瘤持续充盈并不构成治疗失败，除非有动脉瘤生长或整个动脉瘤持续快速充盈的证据。大多数专家（78%）认为，如果动脉瘤在12个月时生长或出现症状（如新发颅神经麻痹），或者在24个月时动脉瘤持续充盈而动脉瘤大小或充盈特征没有变化（74%），则认为治疗失败。
专家们还对治疗失败在6、12和24个月时的再治疗提供意见。在6个月时，91%的专家会继续监测持续充盈的动脉瘤，不会对未破裂动脉瘤进行再治疗，除非动脉瘤出现生长或装置位置不当；大多数专家（87%）会减少患者的抗血小板治疗，更改为单一抗血小板药物，并继续观察，除非存在显著的主干血管狭窄或其他原因需要双抗（83%）。
大多数专家（74%）不同意在12个月随访时仅因动脉瘤持续充盈而进行再治疗。当出现这些情况时，病变增大（96%）、曾破裂（70%）或出现症状（83%），以及血流导向装置位置不当（87%），专家们更倾向于在12个月随访中对持续充盈的动脉瘤进行再治疗。
如果动脉瘤曾破裂（96%）、出现症状（96%）或血流导向装置位置不当（96%），24个月随访时动脉瘤仍持续充盈，专家们倾向于再治疗。专家们还一致认为，如果动脉瘤特征没有变化（87%），则在此时进行再治疗是合理的，但如果动脉瘤减小（87%），则会继续观察而不进行再治疗。
在需要再治疗的情况下，大多数专家（87%）更倾向于使用额外的血流导向装置，特别是在动脉瘤未破裂或未引起占位效应以及第二个血流导向装置不会使分支血管处于危险或引起显著主干血管狭窄的情况下。在选择显微手术作为再治疗方式的情况下，首选显微外科夹闭，当夹闭不可行时考虑旁路手术，主干血管闭塞手术可作为最后手段（74%）。
再治疗后，大多数专家会继续以初始治疗相同的方式进行DAPT（78%），并安排在再治疗术后6月进行随访（83%）。与初始治疗一样，许多专家（91%）会在再治疗后6个月的随访中继续观察持续充盈的动脉瘤。
争议
有18条声明（35%）未达成共识，表明受访者在这些项目上的意见存在争议或中立。表2总结了达成边缘共识或未达成共识的声明。其中，关于在随访中使用DSA的一些意见存在较大分歧。此外在选择手术或血流导向装置再治疗的解剖因素上也缺乏共识。
研究表明，专家们对于使用血流导向装置治疗颅内动脉瘤术后6至24个月未闭塞的管理达成了一定共识。在没有随机对照试验的情况下，本文提出了一种处理临床复杂问题时的专家共识形成实践方式，并有望推广使用。
这篇文章通过Delphi调查法收集了国际专家的共识，为血流导向装置治疗颅内动脉瘤失败后的管理提供了指导性建议，有助于提高临床治疗的标准化和同质性。
组 稿
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
编 译
陈鹏宇 医师
周玉会 医师
审 校
卢旺盛 教授
北京天坛普华医院
终 审
许奕 教授
海军军医大学第一附属医院
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