文献解读丨Trevo取栓支架/AXS Catalyst 5颅内血栓抽吸导管治疗中等远端血管闭塞效果—ASSIST登记研究亚组分析

数据表明，3mm Trevo取栓支架与AXS Catalyst 5一次性使用颅内血栓抽吸导管是治疗MDVO的一种有效选择，更多的数据会持续证明它们的安全性和有效性。

血管内治疗（EVT）可显著提高颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段和基底动脉（BA）大血管闭塞患者获得良好功能预后的可能性。虽然HERMES荟萃分析表明，EVT可能对M2段闭塞的患者有益（有利于EVT的优势比为2.68；95% CI 1.04-4.81），但没有证据表明其他更远端的闭塞可在EVT中获利。现行欧洲卒中组织和美国卒中协会指南也未明确表明对于中等远端血管闭塞（Medium Distal Vessel Occlusion，MDVO）患者支持或反对使用EVT。

目前有几个大型随机对照试验正在积极招募参与者来解决这一临床问题，如DISTAL（NCT05029414）、DISTALS（NCT05152524）、DISCOUNT（NCT05030142）和ESCAPE-MeVO（NCT05151172）等。到目前为止，只有回顾性研究的结果显示，在大多数情况下，EVT对MDVO长期临床预后的影响是中性的。尽管临床实践证据有限，但越来越多的术者开始采用EVT治疗MDVO。因此，有必要优化EVT方法并收集不同EVT技术的有效性和安全性数据，为MDVO的EVT治疗提供参考。在本研究中，Ntoulias N等描述并分析了ASSIST登记研究中第一把取栓时选用3mm的Trevo NXT ProVue或Trevo XP ProVue取栓支架和/或AXS Catalyst 5一次性使用颅内血栓抽吸导管进行EVT治疗MDVO患者的临床、治疗特征，以及有效性和安全性结果。相关内容已于2024年7月发表在《Clinical Neuroradiology》。

本分析基于ASSIST登记研究（NCT03845491），该研究旨在收集急性缺血性前循环大血管闭塞性卒中患者的数据，11个国家的71个临床中心参与其中，共登记了1492名患者。介入医师被要求在第一次取栓时使用Stryker Neurovascular的产品。该研究主要采用目前主流的三种取栓技术:支架取栓（SR）加球囊导管（BGC）、支架取栓联合抽吸（CA）和不使用支架取栓的直接抽吸（DA）。在本分析中，如果患者满足（a）被纳入ASSIST登记研究，（b）第一次使用3mm Trevo NXT或XP支架回收器联合技术或AXS Catalyst 5单独治疗，以及（c）核心实验室报告MCA的M2段或M3段或ACA的A1, A2或A3段原发性闭塞，则被纳入研究组。

3mm的Trevo XP取栓支架，直径3mm，标称长度20mm。设备全长190cm，推送导丝直径0.015”。支架本体在X线下全程显影，取栓全过程可视化反馈。

3mm的Trevo NXT支架是史赛克公司推出的取栓支架，直径3mm，标称长度32mm（支架长度36mm）。设备全长200cm，配有0.015”导丝，远端铂金标记使其在透视下可见。此外，支架网格也是不透射线的，可在X线下通体显影。该支架推送导丝有一层亲水性涂层，以减少使用过程中的摩擦。支架轴上还有一个标记点，用来确定支架尖端相对于微导管尖端的距离。

AXS Catalyst5一次性使用颅内血栓抽吸导管，内径1.47mm（0.058”），近端外径1.86mm（0.073”），远端外径1.76mm（0.069”）。根据不同版本，它的有效长度为115和132cm，总长度在120-137cm。该导管为单一管腔，其可变刚度导管设计用于促进插入和引导适当大小的介入装置进入血管。导管轴具有亲水性涂层，以减少使用过程中的摩擦。导管远端具有在血管造影下不透射线的显影标记，近端具有用于冲洗和抽吸的鲁尔接头。

本分析主要的手术终点是由独立的核心实验室判定，即在第一次通过主要技术治疗靶闭塞时，eTICI评分为2c或3分的患者比例。次要手术终点包括最终eTICI评分为2c或3分的患者比例、首次取栓操作后eTICI评分为2b或更好的患者比例以及取栓次数。其他次要终点包括90天的良好预后（mRS 0-2）以及24小时的NIHSS评分。安全性结局包括48小时内出现症状性颅内出血（sICH）的患者比例，90天与器械和/或手术相关的严重不良事件（SAE），以及90天的全因死亡率。

在整体1492例患者中，155例符合本分析的纳入标准，基线特征见表1。平均年龄68.9岁（SD 14.4），女性71例（46%）。最常见的合并症是高血压（73%）、血脂异常（48%）和房颤（31%）。入院平均NIHSS为10.4分（SD 6.4），92.5%的患者在卒中前功能独立（mRS≤2）。患者在末次健康检查（LSW）后中位3.8小时入院，并在LSW后3.1小时接受基线影像学检查。闭塞位置在M2段有145例（93.5%），M3段8例（5.2%），A1段/A2段各1例（0.6%）。基线ASPECTS评分中位数为8.5分。155例患者中，116例（74.8%）接受CA（联合取栓技术）治疗，34例（21.9%）接受DA（单纯抽吸）治疗，5例（3.2%）接受SR+BGC（取栓支架结合球囊导引导管）治疗。43名（27.7%）患者在首次取栓时使用3mm Trevo和/或AXS Catalyst 5。由于SR+BGC组的患者数量较少，所有进一步的分析仅在CA和DA组中进行。DA组静脉溶栓13例（38.2%），CA组静脉溶栓57例（49.1%）。

表1.基线数据

表2总结了手术和患者预后情况。总体而言，整体队列的66例（43.1%）患者达到了主要终点（首次取栓后的eTICI为2c或3）。DA组和CA组的主要终点率分别为36.4%和45.2%，差异无统计学意义（p=0.30）。最终eTICI评分为2c或3分以及首次取栓后的eTICI评分为2b或更高的结果在各组间差异也无统计学意义。在整个队列中，获得良好结局（mRS 0-2）的患者比例为65.0%，DA组为64.5%，CA组为65.4%。24小时的平均NIHSS在两组之间也没有显著差异，整个队列的平均NIHSS评分为5.9分（SD 6.4），DA组为5.8分（6.7），CA组为5.9分（6.4）。

表2.手术结果和患者结果

安全结局见表3。90天的全因死亡率为9%，手术后48小时的sICH率为1.3%，两组间无显著差异。在长达90天内，两组之间与设备和/或手术相关的SAE也没有显著差异（DA组为5.9%，CA组为6.0%；p=0.98）。CA组出现1例血管穿孔。

表3.安全结局

本分析介绍了ASSIST登记研究中首次取栓操作时使用3mm的Trevo取栓支架和/或AXS Catalyst 5一次性使用颅内血栓抽吸导管治疗MDVO患者的相关效果。值得注意的是，在该队列中观察到的首次取栓后eTICI 2c或3的比率（43.1%）似乎与完整数据集中观察到的比率（42.4%）没有差异。此外，本分析中的安全性数据，低sICH发生率（1.3%）和器械/手术相关的SAE发生率（6%）也值得肯定，这表明3mm的Trevo取栓支架和/或AXS Catalyst 5抽吸导管是EVT治疗MDVO（尤其是M2闭塞）的合适器械。

众所周知，目前唯一经核心实验室判定的M2闭塞再灌注结果的数据集来自HERMES荟萃分析。他们只包括mTICI为2b或更好评分，报告的发生率为59.2%，低于初始ASSIST数据集报告的96.2%。虽然这些结果表明在技术和材料方面有潜在的改进，但与2015年的随机对照试验相比，必须谨慎解释，因为在ASSIST登记中，登记可能发生在手术后48小时（即，结果较差的患者可能没有被登记，因此有可能存在选择偏倚）。最近的一项基于回顾性研究的荟萃分析中，报告了220例主要远端闭塞患者的取栓首次取栓后的eTICI为2c或3的比率为42.5%，与本分析中观察到的43.1%相当。但是在回顾性队列中，由于再灌注结果是医生自己报告的而不是核心实验室评估的，因此可能高估了再灌注率。

第一次再灌注成功（eTICI 2c或以上）与临床预后改善和并发症减少相关。虽然本分析中的43.1%的比率令人鼓舞，但显然还有进步的空间，这可以通过改进MDVOs治疗技术来推动，也可以通过专门用于治疗MDVOs的优质材料来推动。潜在的改进源于使用更小、更软的材料（即抽吸导管和微导管），这可能会减少取栓过程中血管矫直的需要。从安全角度来看，这一点很重要，因为MDVO的EVT治疗比LVO更容易发生穿孔，这可能是血管穿孔的一种机制。此外，可以使用QUATTRO技术来改善再灌注，该技术使用四轴入路，允许在使用类似于SAVE技术的“大口径抽吸导管”取出血栓之前捕获血栓。与所谓“盲钉技术”相比，其可能的优势来自于在四轴取栓系统的优势，包括减少对超大导管的需求，防止血管拉直、小穿支撕脱，并限制小动脉的塌陷。理论上，上述优势应该与较少的并发症相关，但仍然必须在前瞻性试验中得到证明，特别是在MDVO相关治疗。

本分析作为亚组分析具有各种各样的局限性，并且与ASSIST主要研究的局限性有关。其中，最重要的局限包括（a）患者不是随机选择的，而是根据治疗中心的偏好选择的，（b）一些患者及其合法授权的代表可能在手术完成后回顾性地同意，可能导致选择偏倚，（c）ASSIST主体研究团队没有为本分析提供支持，因此没有效果可能是由于统计能力不足。