妇产医药 | 「孕激素类药物」妇产科临床应用最新推荐盘点

孕激素通常是在雌激素作用的基础上发挥效应。

1、子宫肌层：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于孕囊着床和胚胎及胎儿在子宫内生长发育。

2、子宫内膜：使增殖期子宫内膜转化为分泌期内膜，为着床做好准备。

3、子宫颈：使子宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。

4、输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

5、阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。

6、乳房：促进乳腺腺泡发育。

7、下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

8、体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃。临床上可以此作为推测排卵日期的标志之一。

9、代谢作用：促进水钠排泄。

（一）子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）^[3]

孕激素是药物治疗内异症相关性疼痛的首选方案之一。

常用孕激素包括地诺孕素、地屈孕酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统，其他孕激素制剂有孕三烯酮等（用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月）等。

1、地诺孕素 

（1）用法用量：2mg每日1次口服。可于月经第1～5天开始服用，或GnRH-a预处理后序贯使用。

（2）药物副反应：同孕激素相关不良反应，如出血模式改变、乳房胀痛、情绪改变、头痛及痤疮等。大部分服用地诺孕素片进行治疗的患者出现了月经出血模式改变，表现为治疗初期的阴道不规则流血，随着用药时间的延长出血量逐渐减少，部分患者闭经。中国人群中闭经的发生率为17.6%。青少年用药需警惕骨密度降低风险。

根据《地诺孕素临床应用中国专家共识》^[10]，地诺孕素每天2mg，可长期服用，服用至有生育意愿或者绝经时停药，或服用至出现不能耐受的不良反应时停药。计划妊娠的内异症患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。

2、地屈孕酮

（1）用法用量：从月经周期的第5～25d，10mg 每天2～3次。有生育要求的患者也可月经后半期10mg 每天2次，连用10d。

（2）药物副反应：临床中常见不良反应包括阴道流血、乳房疼痛/压痛、恶心、腹痛、月经失调和偏头痛/头痛等。

3、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

（1）用药方法：通常是在月经期1～5d内放置，亦可在GnRH-a预处理后或者术中放置。LNG-IUS通常在置入宫腔后的3～5年内持续释放左炔诺孕酮20μg/d。患者需定期复诊，通过临床症状评估，查体以及超声检查来确认LNG-IUS的位置是否正常。续带率与疗效有关，对于症状严重，或者合并子宫腺肌病的患者，建议GnRH-a处理后再使用LNG-IUS，可增加续带率。

（2）常见的副反应：不规则点滴出血、月经周期改变（经血量增加或减少、经期延长或缩短等）、腹痛或不适（正常的副反应，会在适应期后逐渐消失）、乳房不适（乳房胀痛、敏感等）、感染风险（如果出现发热、腹痛、阴道异常分泌物等症状，应及时就医）等。

（二）复发性子宫内膜癌内分泌治疗中国专家共识（2024年版）^[4]

推荐肿瘤低级别、ER/PR阳性、疾病进展缓慢且无重要脏器受累的REC患者接受内分泌治疗，其中孕激素首选药物为醋酸甲羟孕酮（MPA）200mg，1次/d，口服；或醋酸甲地孕酮（MA）160mg，1次/d，口服（推荐级别：2A类）。

（三）闭经诊断与治疗指南（2023版）^[5]

雌孕激素补充治疗是闭经的主要治疗方法之一。

1、青春期患者

（1）对于青春期已有性征发育、子宫内膜增厚（≥6mm）或孕激素试验（+）的青春期原发性闭经患者，应定期应用孕激素，促进周期性药物撤退性月经；建议使用天然或接近天然的孕激素，如微粒化黄体酮200~300mg/d或地屈孕酮10~20mg/d，每周期10~14d，有利于生殖轴功能的发育成熟，防止子宫内膜出现异常增生病变。

（2）对社会性别为女性的青春期46，XY性发育异常患者，在性腺切除后，应遵循长期补充性激素的治疗原则，有子宫的患者必须关注子宫的发育和孕激素的应用。

2、育龄期患者

对于育龄期性腺功能低下的原发性闭经患者，应长期维持性激素补充治疗，雌激素促进和维持全身健康和性征发育，定期周期性加用孕激素（同前）。对于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者，可采用孕激素周期性疗法。
        

（四）子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识（2024）^[6]

对于ER、PR阳性的子宫内膜癌患者，可考虑行内分泌治疗。内分泌治疗不仅将继续成为一种重要的治疗选择，而且可以成为靶向治疗组合的重要组成部分。推荐优先使用醋酸甲地孕酮、他莫昔芬（交替使用），或者依维莫司、来曲唑（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：B）。

同时，孕激素还是是子宫内膜癌保留生育功能治疗的主要药物，包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮和左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等。此外，联合宫腔镜切除病灶后使用孕激素、GnRH-a联合LNG-IUS以及GnRHa联合来曲唑也取得了良好的临床效果。多数保留生育功能治疗的子宫内膜癌患者在用药6个月后病变内膜发生逆转，达到完全缓解。

（五）中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）^[7]

1、子宫内膜增生不伴非典型性

孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。药物治疗过程中需要定期随访，关注患者主诉和不适，进行查体并监测影像学和生化指标。

（1）LNG-IUS

LNG-IUS为子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。

通常在月经来潮7d内，避开月经量多时放置；对于子宫内膜较厚者，可酌情给予孕激素撤退出血后再放置或在诊断性刮宫、宫腔镜检查时同时放置。如临床评估宫体过大，可考虑应用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗，待子宫体积＜孕8周后放置LNG-IUS。

需告知患者放置LNG-IUS后可能出现点滴阴道流血、经量减少、闭经等情况，均为正常现象，不影响卵巢功能。

以内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检评估内膜病理时，操作过程中可不取出LNG-IUS。

（2）口服孕激素

口服孕激素适用于存在LNG-IUS应用禁忌或不接受LNG-IUS的患者。

口服孕激素方案包括连续治疗和后半周期治疗，二者治疗内膜增生完全缓解率相似。连续治疗为每天服用药物；周期治疗是月经周期第11～16天开始，每个周期用药时长12～14d。连续治疗和周期治疗的每日药物剂量相同。

具体治疗方案：醋酸甲羟孕酮10～20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮10mg每日2次；炔诺酮15mg/d；黄体酮200～300mg/d。

口服药物治疗应至少持续3～6个月，LNG-IUS则可长期使用、定期更换。

药物治疗期间应严密随访，建议每3～6个月行子宫内膜活检以评估治疗效果。治疗期间如出血症状未改善或超声评估宫腔占位持续存在，应及时评估内膜情况并予以相应处置。连续2次、间隔3～6个月的组织病理学检查均无异常发现时，可考虑终止内膜病理评估。如药物治疗6个月仍未达到完全缓解，可根据个体情况决定是否继续当前治疗或更改治疗方案。如药物治疗12个月仍未完全缓解，应进一步评估子宫内膜、排除更严重病变，并可考虑手术治疗或更改药物治疗方案，具体方案与子宫内膜非典型增生相同。

2、子宫内膜非典型增生

子宫内膜非典型增生药物治疗指征：①有强烈生育要求且无妊娠禁忌证，或不能耐受手术；②年龄小于45岁；③有良好的依从性，能及时随访并进行定期内膜病理检查。在启动药物治疗之前，应全面评估。

（1）LNG-IUS

LNG-IUS为子宫内膜非典型增生首选的药物治疗方案。

（2）口服高效孕激素

醋酸甲地孕酮（MA）和醋酸甲羟孕酮（MPA）是最常用的口服高效孕激素。

MA初始剂量为160～320mg/d，MPA初始剂量为500mg/d，均连续口服，治疗内膜非典型增生完全缓解率80%左右，达到完全缓解的中位时间为6个月，可根据治疗效果延长用药时间。

治疗期间每3个月进行1次子宫内膜病理评估，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续2次内膜活检病理未见病变。

子宫内膜增生保留生育功能治疗后均应予以有效措施预防复发，可选方案包括LNG-IUS和口服孕激素等，所有患者建议至少每半年随访1次，长期使用孕激素建议关注并行乳腺检查。

（六）早产临床防治指南（2024版）^[8]

对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。

对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25 mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。

（七）青春期异常子宫出血相关问题专家共识（2024）^[9]

1、止血

青春期AUB首选药物治疗。

（1）轻度AUB

Hb水平正常的患者，推荐根据患者和监护人的意愿及避孕需求确定个体化方案，包括短期观察、对症止血或中药治疗。

Hb为100~120g/L的患者，可采用单纯孕激素的“子宫内膜脱落法”或复方口服避孕药（COC）治疗。

子宫内膜脱落法：地屈孕酮10~20mg/d，微粒化黄体酮胶囊200~300mg/d，炔诺酮5mg/d，醋酸甲羟孕酮8~10mg/d，均为使用10~14d。

（2）中~重度AUB

COC是中~重度AUB急性出血期治疗的一线药物，对于存在COC禁忌证、患者不耐受或不愿服用的情况，可选择高效孕激素治疗，也称“子宫内膜萎缩法”。

子宫内膜萎缩法：①炔诺酮：起始剂量多推荐5mg q8h，应用3~7d至血止，而后减量至5mg q12h（3~7d），若无突破性出血再次减量至5mg qd直至贫血改善，停药3~7d后发生撤退性出血。②醋酸甲羟孕酮：10~20mg q8h，每天总量不超过80mg，应用3~7d后逐渐减量至10~20mg qd。

2、调整月经周期

（1）单纯孕激素

首选天然孕激素或地屈孕酮。

维持治疗包括全周期或后半周期方案。

①后半周期用药：通常在月经的第15天开始用药，总计10~14d，推荐日剂量同单纯孕激素的子宫内膜脱落法，地屈孕酮在10~20mg的日剂量下，不抑制HPO轴的成熟及发育。

②全周期疗法：如果后半周期用药方案规律用药的情况下，出血量持续偏多者，可改用全周期疗法（自月经第5天起连续服用20~22d），推荐日剂量：地屈孕酮10~30mg，炔诺酮5mg，醋酸甲羟孕酮4~10mg。

（2）雌孕激素序贯疗法

如果孕激素治疗后无撤退性出血，应考虑内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素治疗。推荐采用戊酸雌二醇1~2mg/d，后半周期加用地屈孕酮10~20mg/d 10d，或17β雌二醇/17β雌二醇地屈孕酮片周期性用药。

你还知道哪些孕激素类药物的临床应用推荐？

评论区留言

领整套国家药典电子书