豫见生殖 | 采用促性腺激素药物剂量递减和扳机日停用拮抗剂的改良灵活拮抗剂方案可以提高新鲜周期的活产率：一项随机对照试验
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2024-11-18 17:50
北京
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近年来，国内外生殖医学领域学术研究十分活跃，而阅读文献是临床医生的必修课，也是了解前沿知识的重要途径。为使各位同道更好地理解生殖医学相关文献的创新点和主体思想，妇产医典携手郑州大学第三附属医院生殖健康医院管一春教授团队推出【豫见生殖】学术专栏，定期翻译整理国内外生殖医学领域的研究进展，拎出文献研究最核心内容，精准发力，帮助大家快速了解并掌握文献精粹。
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近年来促性腺激素释放激素拮抗剂方案被广泛采用，但多项研究显示相较促性腺激素释放激素激动剂长方案，其妊娠结局较差。过去十年，人们尝试过许多方法改进拮抗剂方案。然而目前尚未确定最佳的拮抗剂治疗方案。本研究为优化拮抗剂方案中新鲜周期的妊娠结局，提出了一种改良的拮抗剂方案（采用促性腺激素药物剂量递减的方法，并在扳机日停止使用拮抗剂药物），与常规拮抗剂方案进行新鲜周期妊娠结局的对比。
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研究表明，在卵巢正常反应的人群中，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案新鲜周期的妊娠结果比促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长方案差，这可能与拮抗剂对子宫内膜容受性（即子宫内膜接受胚胎植入的能力）的潜在负面影响有关。另外，促排卵后期血清高孕激素水平可能也会影响内膜容受性，而持续的大剂量的促性腺激素（Gn）药物可能是导致血清孕酮水平升高的主要原因之一，卵泡晚期降低Gn药物剂量能预防血清孕酮的上升。因而，本文旨在探讨一种改良的拮抗剂方案，该方案结合了Gn药物剂量递减和在扳机日停止使用拮抗剂药物的方法，以改善新鲜周期胚胎移植的活产率。研究假设这种改良方案可以通过减少拮抗剂方案对子宫内膜容受性的潜在负面影响、降低血清孕酮水平，从而提高妊娠结果。研究人群：在2021年11月至2022年8月期间于同济医院生殖中心进行了一项非盲单中心随机对照试验(RCT)。546名患者以1:1的比例分配到改良拮抗剂方案（试验组）或常规拮抗剂方案（对照组）。纳排标准：纳入标准：首次IVF/ICSI促排卵周期，＜40岁，月经周期规律，BMI 18.5-30kg/m2，AFC＞5个，AMH＞1.1ng/ml，基础FSH＜10IU/L。排除标准：至少一侧卵巢卵泡≥12个，染色体异常，复发性流产，高泌乳素血症，子宫腺肌症，输卵管积水，子宫畸形，先天性肾上腺皮质增生症，未纠正的甲状腺疾病，正在使用口服避孕药（OC），睾丸切开取精术（TESE）、睾丸精子抽吸术（TESA）或显微TESE获得精子。研究方法：所有受试者在月经周期第2天进行随机分组，促排卵起始剂量为重组FSH（rFSH）150-225IU/d，至少满足一个以下条件可灵活添加拮抗剂：①至少一个卵泡直径≥13mm，②血清E2水平≥600pg/ml，③血清LH≥10IU/L。主导卵泡16-18mm可进行扳机。当主导卵泡达到14mm，试验组Gn剂量降低30%-50%，当超过15个生长卵泡时，Gn剂量降低50%。扳机日试验组不再注射拮抗剂。对照组促排卵期间不降低Gn剂量，扳机日继续注射拮抗剂。扳机后36-38小时行取卵术，常规IVF/ICSI受精，取卵后第3天单卵裂胚移植或者取卵后第5天单囊胚移植。研究结局指标：主要结局指标是每个新鲜周期单胚胎移植（SET）的活产率(LBR)。次要结局指标包括着床率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率和卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率，以及促排卵的相关指标（如获卵数等）。扳机日改良拮抗剂组的血清孕酮水平低于常规组（0.84±0.44vs.1.03±0.64ng/ml, P<0.001）。在意向治疗(ITT)人群中，改良拮抗剂组的LBR显著高于常规组（38.1%[104/273]vs.27.5% [75/273]，相对危险度（RR）1.39[95% CI,1.09–1.77]，P = 0.008）。针对包括所有接受胚胎移植的患者在内的符合方案(PP)分析，改良拮抗剂组的LBR也显著高于常规组（48.6% [103/212]vs.36.8% [74/201]，RR 1.32 [95% CI,1.05–1.66]，P = 0.016）。改良拮抗剂组的着床率、临床妊娠率及持续妊娠率ITT和PP分析中均显著高于常规组(P < 0.05)，而获卵数及成熟卵数、双原核合子(2PN)率、可利用胚胎数目、囊胚形成率及优质胚胎率、早期流产率及OHSS发生率两组间差异均无统计学意义(P > 0.05)。
改良的拮抗剂方案采用Gn剂量递减的方法并在扳机日停止使用拮抗剂药物，可改善卵巢正常反应患者新鲜周期选择性单胚胎移植的LBR。
郑州大学第三附属医院生殖健康医院主治医师，医学硕士，河南省医学科普学会家庭健康促进专业委员会委员。参加工作以来一直从事生殖医学临床工作，掌握各种不孕症及生殖内分泌疾病的诊疗方法，具有扎实的生殖内分泌理论基础和丰富的临床经验。主持郑州市医疗卫生创新计划项目1项，多次参加国内外学术会议进行大会发言及学术交流，于国内外期刊发表多篇论文，参与多项多中心临床试验研究。
排版 | 温洁
审核 | June
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