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2024年11月14日是第18个联合国糖尿病日，今年联合国糖尿病日的主题是“糖尿病与幸福感”。在妇产科也有一类疾病与“糖尿病”息息相关，那就是——妊娠期高血糖！
妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）三大类型。妊娠高血糖可显著增加孕产妇自发流产、子病前期、剖宫产、羊水过多、产后出血和感染的风险，并增加胎儿畸形、早产、巨大儿、肩难产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿高胆红素血症甚至死亡等风险。近年来妊娠期高血糖的发生率悄然攀升，使得母婴相关疾病风险明显增加。那么，妊娠期高血糖该如何防控？
妊娠期高血糖的治疗是一个综合管理的过程，重点在于通过饮食调整、规律运动和必要时的胰岛素治疗来严格控制血糖水平，确保母婴健康。
怀孕期间，胎儿的生长对能量的需求明显增加，但对妊娠期高血糖的孕妇而言，过度的能量摄入可能导致血糖升高，增加并发症的风险。因此，孕妇需要科学规划每日的能量摄入量。《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》[1]建议：
1、妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期1800~2200kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加（推荐等级：C级）。
2、妊娠期高血糖孕妇应控制膳食营养摄入：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（推荐等级：A级）；限制反式脂肪酸的摄入（推荐等级：B级）；推荐每日摄入25~30g膳食纤维（推荐等级：B级）。
3、妊娠期高血糖孕妇应控制进餐次数：建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（推荐等级：C级）。
4、妊娠期高血糖孕妇应保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等（推荐等级：A级）。
妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量[kcal(份)]
除了饮食调整，运动也是控制妊娠期高血糖孕妇血糖水平的较好方式。
建议无运动禁忌的孕妇，一周中至少5d每天进行30min中等强度的有氧运动及抗阻力运动。运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是妊娠期高血糖患者的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
孕妇在进行运动治疗时，可选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。运动时长可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。
需要注意的是，孕妇运动时心率达到40%~59%心率范围（计算方法为220-年龄）提示运动达中等强度水平。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。
1、胰岛素
妊娠期高血糖孕妇经饮食治疗3~7d后，应行24h血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。
如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
胰岛素为妊娠期间血糖控制的一线用药，推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案。
常用的胰岛素制剂及其特点
胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2~4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。
2、二甲双胍
《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》建议，针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗（推荐等级：C 级）。
《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》[2]推荐：GDM或PGDM孕妇的血糖控制目标为餐前及控制目标为餐前及 FPG＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L或餐后2h血糖＜6.7mmol/L，避免夜间血糖＜3.3mmol/L（推荐等级：B级）。
知道血糖控制目标后，我们该如何监测血糖？
（1）自我血糖监测
新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次。
（2）持续动态血糖监测（CGMS）
可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。
需要注意的是，虽然持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白（HbA1c）水平达标，降低Ⅰ型糖尿病（T1DM）孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（推荐等级：B 级），但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标（推荐等级：C级）[2]。
对于T1DM患者，在血糖控制目标同时又不发生低血糖具有一定的挑战性，尤其是对于反复出现低血糖或无症状低血糖者。如果无法在没有明显低血糖的情况下达到血糖控制目标时，建议根据临床经验和孕妇的个体情况，适当放宽血糖控制目标。
综上，妊娠期高血糖原则上采用以饮食控制为主，适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。只要做到及时有效干预，大部分的妊娠期高血糖孕妇都能生下健康的宝宝。
参考文献：
[1]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J]. 中华妇产科杂志,2022,57(1):3-12. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00528.
[2]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第二部分］[J]. 中华妇产科杂志,2022,57(1):3-12. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00528.
编辑 | 温洁
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