地诺孕素！
一种被推荐用于子宫内膜异位症（内异症）及子宫腺肌病的“新一代孕激素”。其主要应用于哪些临床情况？怎样服用？有哪些不良反应以及如何对症处理？等等问题是临床医生十分关心的，我国今年最新发布的《地诺孕素临床应用中国专家共识》对以上问题给出答案。
一、地诺孕素主要推荐用于哪些临床情况？
1、治疗内异症疼痛
疼痛是内异症患者就诊的主要原因，“共识”推荐地诺孕素可用于以下类别的患者并能进行长期管理：
（1）以疼痛（包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛、排便痛或尿痛）为主诉的内异症患者；
（2）临床诊断为内异症，且伴有多种疼痛症状或单一疼痛症状，短期内无生育要求的患者。
2、治疗卵巢子宫内膜异位囊肿
卵巢子宫内膜异位囊肿是内异症最常见的类型，“共识”推荐直径＜4cm、经临床评估符合药物治疗指征的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，可选择地诺孕素进行药物保守治疗以改善症状。短期内无生育意愿的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，可选择地诺孕素进行药物长期管理以减少术后复发。
3、预防及治疗内异症复发
内异症复发是临床面临的难题，尤其是接受保守手术的患者，因此，内异症需长期管理，应最大限度长期应用药物治疗，避免术后复发。预防是减少内异症复发的最好方法。“共识”中指出，内异症患者在接受保守手术后，建议使用地诺孕素进行药物治疗，以降低内异症复发风险。
对于有生育要求的内异症复发患者，在除外恶变或必须手术治疗的前提下，建议选择地诺孕素等药物进行保守治疗直至有生育计划。若合并不孕，在排除必须手术治疗的前提下，推荐辅助生殖技术治疗；在完成生育后，推荐使用地诺孕素等药物进行长期管理。
对于无生育要求的内异症复发患者，地诺孕素可作为有效的治疗选择，长期使用可缓解症状、缩小病灶并降低再次复发风险。
4、治疗DIE及其他内异症
对于DIE合并子宫腺肌病，子宫显著增大伴随月经过多、疼痛症状难以忍受的患者，或是合并内异症囊肿复发的患者，可考虑短期使用GnRH-a预处理后，长期使用地诺孕素进行维持治疗。
对于手术中明确有病灶难以切除干净（如肠DIE行表面病灶削除、DIE明显累及子宫颈周围韧带组织但又要求保留子宫的手术患者等），或者同时合并子宫腺肌病，术后需同时进行管理的情况下，可考虑使用GnRH-a预处理后，长期使用地诺孕素进行维持治疗。
5、治疗子宫腺肌病
子宫腺肌病是好发于生育年龄妇女一种雌激素依赖性妇科良性病变，以月经过多、痛经和不孕为主要临床症状，目前的治疗手段有限。药物治疗的主要目的是缓解疼痛、减少出血和促进生育。药物治疗的选择应取决于患者的年龄、卵巢储备功能、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。
“共识”推荐地诺孕素适用于下列子宫腺肌病患者：
（1）短期内无生育计划或已完成生育；
（2）以疼痛为主要症状；
（3）子宫不超过孕12周大小；
（4）不伴有月经量增多，血红蛋白>100 g/L；
（5）子宫腺肌病保守手术后的长期管理。
二、地诺孕素如何服用？
地诺孕素的服用方法为每天2mg，可长期服用，服用至有生育意愿或者绝经时停药，或服用至出现不能耐受的不良反应时停药。计划妊娠的内异症患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。
在药物治疗期间，每6个月左右复查超声。如果发现囊肿增大或疼痛无法缓解，尤其是影像学提示异常，未排除恶变风险，应重新评估后决定下一步的治疗方案。
三、地诺孕素有哪些不良反应？如何预防和处理？
1、出血模式的改变
（1）表现
地诺孕素使用期间会出现出血模式改变，表现为治疗初期的阴道不规则出血，随着用药时间的延长出血量逐渐减少，部分患者最终出现闭经。
（2）对策
①治疗前充分告知。
②闭经无需治疗，停药后4~6周月经即可恢复正常。
③不规则出血有以下处理方法：
· 如果出血时间≤7d可照常服用；若出血时间>7d可调整用量为地诺孕素2mg每天2次，7d后出血症状缓解可恢复2mg每天1次；若出血持续存在，建议先停药7d，之后服用地诺孕素2mg每天1次 。
· 如果超声检查显示子宫内膜厚度在5mm以下，可停止治疗5~7d，使内膜恢复，或短期口服雌二醇1mg（5~7 d）。
· 如果出血持续存在，应及时就诊，通过经阴道超声、妇科检查和实验室检查进一步以除外其他会引起异常出血的疾病。
· 月经首日开始服用地诺孕素或者治疗前注射GnRH-a预处理至闭经后再服用地诺孕素，可减轻不规则出血的发生。
2、乳房胀痛
地诺孕素治疗后乳房胀痛主要与孕激素促进乳腺腺泡的肿胀有关。
如果出现乳房胀痛不适，症状不严重者可继续观察、定期随访，必要时3~6个月复查乳腺超声。
3、情绪改变
服用地诺孕素后少部分患者可能出现头痛、抑郁、失眠、紧张、乏力、性欲减退等精神状况，考虑可能与孕激素不良反应及抑制卵巢功能有关，症状轻重因人而异，但大多可以在停药后恢复正常。
4、体重增加
体重增加是孕激素治疗患者依从性差或退出研究的常见原因。证据显示，服用地诺孕素后体重未发生改变或轻微增加。
四、长期应用地诺孕素的安全性如何？
地诺孕素具有良好的安全性及耐受性，可用于初潮后至绝经前内异症及内异症合并子宫腺肌病患者的长期管理。
五、地诺孕素治疗期间如何随访？
地诺孕素作为内异症患者治疗的重要手段，良好的用药依从性是提高治疗效果的关键因素之一，因此，要做好宣教工作。
参考文献：中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组.地诺孕素临床应用中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2024,59(7):505-512.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240212-00091.
排版 | 双玖
审核 | June
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