实用干货：让妇科手术更顺利，做好“三大”血液管理要点！

健康 2024-11-12 17:50 北京

大家都知道，任何肿瘤的手术都可能会导致大量出血，而妇科良恶性疾病本身也可能导致患者贫血。世界卫生组织提出的患者血液管理（PBM），是整体解决围手术期患者贫血、出血和异体输血的优化方案。那么，怎样在妇科围手术期间做好PBM呢？近期我国发布了《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》。本文对共识重点进行整理，以飨读者。

一、术前患者血液管理

（一）术前血液状态的评估及管理

共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。

包括主要针对患者的血液状况采集相关的病史，完善相关实验室检查（血常规、肝肾功能、出凝血功能筛查、铁代谢检查、CRP），同时多学科协作，实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。

（二）贫血管理

共识推荐：妇科疾病合并的贫血多为缺铁性贫血，术前有缺铁性贫血的良性疾病患者，应在处理原发疾病的同时，采取口服或静脉补铁治疗，贫血纠正后再行手术治疗；恶性肿瘤及需要尽快手术的患者，可考虑静脉补铁治疗纠正贫血。

1、贫血治疗

（1）铁剂

对于缺铁性贫血及储存铁不足（铁蛋白＜100μg/L）且预计失血量较大（预计Hb下降＞30g/L）的患者，建议使用铁剂。除贫血患者外，缺铁或储存铁不足的缺铁性贫血患者均可术前补充铁剂治疗。

铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂两种。

口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，依从性比较差，同时应服用维生素C 0.2g/d以上，促进铁剂的吸收，夜间睡前服用亦有利于铁剂吸收。

静脉铁剂可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激，可更快达Hb目标值，禁忌证为败血症、妊娠早期孕妇及铁剂过敏者，使用羧基麦芽糖铁应排除低磷血症患者。

（2）促红细胞生成素

仅适用于患有慢性病性贫血（炎症性贫血）的患者。应用的实验室指标：Hb＜120g，铁蛋白＞100g，转铁蛋白饱和度20%和（或）CRP＞5mg的功能性铁缺乏。

因重组人促红细胞生成素（EPO）有引起血栓的风险，不推荐用于血液高凝状态及未控制的严重高血压患者。

用法：15000U皮下注射，每周1次治疗3~4周；或150U/kg皮下注射，每周3次，于术前10天至术后4天应用。应用EPO时必须联合铁剂。

注意应用时定期检测血常规，Hb＞120g，红细胞压积＞36%不宜使用。

（3）其他

大细胞性贫血经检查维生素B12及叶酸水平证实为巨幼红细胞性贫血者应进行叶酸和维生素B12补充治疗。

2、其他疾病所致贫血的纠正

对于妇科良性疾病月经过多导致失血性贫血，可使用氨甲环酸、孕激素、短效口服避孕药减少月经量，必要时使用促性腺激素释放激素激动剂类似物（GnRH-a）或米非司酮诱导患者闭经。

3、术前使用抗血栓药物患者的管理

对正在服用抗血栓药物的患者，应请麻醉科、心内科、血管外科等会诊，决定抗血栓药物的调整。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中常见抗血栓药物在围手术期的调整见下表。

4、术前腹主动脉球囊置入

术前腹主动脉球囊置入：预估盆腔手术视野显露比较困难的、预判术中骶前出血可能性较大。

术中腹主动脉球囊阻断术：视情况。

5、术前输血

根据术前贫血的诊治情况辅以限制性输血策略以解决急诊手术的问题。

二、术中患者血液管理

（一）麻醉

（二）自体输血模式

（三）手术操作

1、减少医源性失血

术前仔细评估患者，合理规划手术路径和范围，术中细致止血，争取最少的医源性失血。

2、微创手术的应用

医院有相应的设备，拥有娴熟技术配合默契的手术团队，医生结合患者病情可以选择腹腔镜手术、阴式手术、宫腔镜手术等微创手术。

3、有效止血

采用电刀、超声刀、氩气刀等设备辅助止血，并可采用止血纱布、止血凝胶等辅助生物材料术中有效止血。

4、减少手术部位出血

采用局部血管收缩剂减少手术部位出血。大出血时可采用动脉栓塞、腹主动脉球囊。

（四）止血药物

1、常用药物

氨甲环酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、去氨加压素、重组凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ浓缩物和钙等。

2、止血药物的选择

与麻醉医师必要时联合血液科及输血科医师共同判断，根据患者状况选择不同的止血药物。

①纤维蛋白原＜150mg/dl时，可输注纤维蛋白原。

②出现伤口明显渗血及凝血时间延长，应纠正低体温，检查弥散性血管内凝血（DIC）相关指标及血小板计数。如血小板减少，输注血小板；如血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，血小板计数正常，纤维蛋白原正常或升高，输注新鲜冰冻血浆；如PT、APTT延长，血小板计数减少，纤维蛋白原降低，使用凝血酶原复合物、冷沉淀及血小板。

③纤溶亢进时，应使用氨甲环酸。

④严重渗血且常规治疗手段失败时，可在补充凝血底物后使用重组活化凝血因子Ⅶ。

（五）限制性输血

当术中Hb＜70g/L或有缺血性心脏病史的患者Hb＜80g/L时应输注红细胞。

Hb介于70~100g/L之间时，临床医师需结合患者的血容量状况、有无进行性出血、进行性器官缺血、低氧导致并发症的危险因素（如低心肺储备或组织高氧耗），并根据患者血细胞比容、血氧饱和度、凝血功能等指标，综合判断是否需要输血。

三、术后患者的血液管理

在大手术后，高达90%的患者存在贫血，因此，术后患者的血液管理非常重要，术后贫血的管理原则同术前。

（1）重新评估并优化红细胞生成和贫血管理。术后主要观察血常规，尽最大可能避免术后二次出血，及时发现术后出血并积极处理。

（2）若患者术后贫血严重，或贫血持续存在，且血红蛋白无回升趋势，应对患者进行积极治疗。建议采用静注射脉铁剂进行治疗；合理使用止血药和抗凝药物（低分子肝素或新型口服抗凝药等），预防上消化道出血和感染。治疗至血红蛋白恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月。

参考文献：妇科围手术期患者血液管理共识专家组,北京妇产学会月经病管理分会.杨欣,等.妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）[J].中国妇产科临床杂志,2024,25(4):380-384. DOI:10.13390/j.issn.1672-1861.2024.04.025.

排版 | 双玖

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