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羊水栓塞是产科特有的罕见且致命的并发症，其临床特征是突然发生心肺功能衰竭以及凝血功能障碍，常发生在产时或胎盘娩出后30分钟内，孕产妇死亡率高达11%～50%，围产儿死亡率约20.2%。早期识别AFE对启动危重症孕产妇的抢救及提高救治成功率具有重要意义。本文中，青岛市第八人民医院杨安宁医生分享了一例羊水栓塞抢救的病例，供同道们讨论分析。
入院病历
患者：39岁，离异。
主诉：因“停经9+个月，下腹痛16小时。”于2022-05-13 12：03入院。
现病史：平素月经规律，末次月经：2021-08-16，预产期：2022-05-23，孕期未建保健手册，未行任何产检。2022-5-12夜间20时无明显诱因出现不规律下腹痛，次日07：00出现规律宫缩，间歇7-8分钟。就诊于某私立妇产医院，行B超检查：晚孕单胎头位，脐带绕颈一周。建议到我院就诊，孕妇自行打车来我院急诊。
生育史：2001年孕3个月人工流产；2013年行子宫下段剖宫产术，娩一女婴，体重3300g；2016年行子宫下段剖宫产术，娩一男婴，体重3800g。
家族史：父亲因“脑血栓”去世，母亲患有“高血压”，口服药物治疗，弟弟身体健康。与家人已多年未联系。
查体
· 一般情况：痛苦面容，贫血貌。T：36.5℃，P：78次/份，R：19次/分，Bp：126/70mmHg。
· 专科查体：宫高34cm，腹围100cm，宫缩规律。阴道检查：宫颈中位，质软，宫颈容受90%，宫口未开，S＝-3，宫颈评分6分，胎膜未破，胎儿体重估计3600g，头盆评分7分。
辅助检查
产科B超（外院）：单胎，头位，BPD：9.1cm，FL：7.2cm，HC：32.6cm，AC：33.7cm，胎心搏动规律，胎盘位于宫体后壁，成熟度Ⅰ级，AFI：12.8cm，AFV：4.2cm，脐带绕颈一周，脐血流S/D：2.2。
入院诊断
1、妊娠合并子宫瘢痕
2、孕38周＋4天
3、孕4次，产2次
4、二次剖宫产史
5、妊娠合并贫血
6、脐带绕颈
入院诊疗过程
术前准备
鉴于目前患者病情危急（二次剖宫产病史，宫缩规律），请示上级医师及主任讨论后：患者目前发生子宫破裂的风险极高！有急诊行手术终止妊娠的指征！
特殊情况：但患者孤身一人，没有近亲属或授权签字人，且身无分文。
启动紧急预案：
1、积极联系患者家属；
2、汇报医务科，请求协助；
3、暂予对症治疗，随时监测患者各项指标；
4、同时做好抢救预案及术前准备工作；
5、通知手术组成员紧急集合讨论手术方式，随时准备手术（血红蛋白示71g/L，补充诊断中度贫血，术前配红细胞4U，冰冻血浆400ml，纠正贫血）；
6、安抚患者情绪保持稳定。
经过多方积极联系（院方、警方）无进展，经与本人积极沟通手术方式、手术风险，取得本人同意并签字后，在产科安全办公室的批准下准备进行手术。
抢救过程
【术中】
2022-05-13 15：00在椎管内麻醉下行剖宫产术。
手术经过：
15：08娩出一活男婴，外观发育未见明显异常，体重3730g，1-5min阿氏评分：10分-10分。
胎盘胎膜完整，脐带长约60cm，羊水清，量约800ml。
胎盘娩出后子宫收缩欠佳，给予安列克250μg肌注，持续按摩子宫后好转。
紧急情况：患者于15：15分突然出现全身抽搐，血压、血氧下降，心跳呼吸骤停，考虑羊水栓塞。
处理方法：
1、予吸氧，给予罂粟碱、地塞米松、氨茶碱，静推。
2、立即行气管插管、心肺复苏，电除颤等抢救措施后，心跳呼吸恢复正常。
3、复苏成功后继续常规缝合子宫切口，逐层关腹。术中出血约800ml，补液2750ml，尿量30ml，色清，输血去白红细胞4U，冰冻血浆400ml。
【术后】
术毕：BP：116/83mmHg，P：123次/分，SPO2：100%，子宫收缩好，阴道流血约100ml，有凝血块。
术后经由产安办主持，ICU、麻醉科、产科多学科会诊讨论，患者术中发生羊水栓塞所致呼吸、循环衰竭，情况危急，需要转入ICU进一步治疗。
医务科、产科安全办公室现场指挥协调抢救启动青岛市危重孕产妇抢救小组。产科主任、麻醉科主任、ICU主任现场参与指挥抢救。
青岛市危重孕产妇救治产科专家、ICU专家亲临现场指挥。
2024-5-13 16：55入ICU。查体：心率121次/分，血压80/60mmHg，SPO2：95%。
患者处于昏迷状态，进行气管插管，接呼吸机辅助通气。双肺呼吸音粗，腹膨隆，肝脾未及，叩诊呈浊音，外阴血迹，阴道持续大量流不凝血（＞1000ml）。
处理：启动大量输血方案；查血常规，凝血功能，纠正DIC；进行呼吸、循环支持治疗。
18：48 APTT：149.00秒↑，TT：27.60秒↑，FIB：1.41g/L↓，D-二聚体73.53mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物160.10μg/ml↑，抗凝血酶Ⅲ：67.50%。
19：00 WBC：24.86×109/L↑，RBC：1.60×1010~12/L↓，Hb：47.00g/L↓，Plt：182.00×109/L。
血气分析：pH：6.85，PCO2：26.7mmHg，PO2：179mmHg，HCO3-：4.5mmol/L，SO2c：98.2%，Na＋：143mmol/L，K＋：4.64mmol/L，Lac：18.9mmol/L，THb：6.1g/dl。
经专家讨论为挽救患者生命决定行全子宫切除术启动大量输血方案。
2022-05-13 20：10 在全身麻醉下行经腹全子宫切除术。
术中积极纠正低血容量休克，大量输血，纠正酸中毒，纠正高钾血症（K＋：6.96mmol/L）低钙血症（Ca＋：0.2mmol/L）输注凝血酶原复合物，凝血因子Ⅶa，纤维蛋白原，输血去白红细胞，血浆，血小板，冷沉淀。
2022-5-14 00：35返回ICU。
查体：气管插管接呼吸机辅助呼吸，T：36℃，P：98次/分，R：15次/分，Bp：141/99mmHg。
患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝，心率98次/分，律齐。阴道口仍可见鲜血流出，含血块，肝脾肋下未触及。
血气分析：pH：7.415，PCO2：30.5mmHg，PO2：199mmHg，HCO3-：19.2mmol/L，SO2c：98.2%，Na＋：138mmol/L，K＋2.91mmol/L，Lac：12.8mmol/L，THb：6.2g/dI。
术后诊疗管理
▷术后诊疗方案
1、纠正DIC，继续输注红细胞，血浆，冷沉淀，血小板；按时复查血常规，血凝监测（PT，APTT，INR，Ddimer，血栓弹力图）；
2、给以呼吸支持，气道管理；
3、器官功能保护与监测（再灌注损伤）（ALI，AKI，急性肝损伤）；
4、给以镇痛、镇静以及抗感染治疗；
5、给以营养支持，纠正电解质紊乱；
6、液体管理；
7、抗凝，预防DVT。
▷手术前后凝血监测
▷术后监测指标
失血量：13日两次手术：800ml＋500ml＋腹腔积血5000ml。
第一次入ICU（＞1000ml），14日入ICU后：腹腔引流管700ml＋130ml＋20ml 阴道流血800ml＋600ml。总量：9550ml（不包括隐性失血，皮下失血，医源性采血）。
输血量：红细胞67.5u；血浆：6780ml；冷沉淀：160袋；血小板：14个治疗量；输注纤维蛋白原：1.0；凝血酶原复合物，2000iu（10支）；凝血因子Ⅶa：700Kiu（7支）。
▷术后并发症及处理
1、左侧股静脉血栓形成、双侧小腿肌间静脉血栓。→5月14日血管外科予以置入下腔静脉滤器，予以抗血栓弹力袜。
2、凝血功能障碍（高凝，血小板消耗性减少）→抗凝，低分子肝素5000u qd
3、存在拔管后喉头水肿或上气道梗阻风险，气囊漏气试验阳性，撤机拔管延迟或需要气管切开。→延迟拔管，5月24日气囊漏气试验阴性，予以拔除气管插管，撤离呼吸机。
4、呼吸机相关性肺炎及其他ICU并发症风险。→抗感染治疗。
5、感染（低热，感染指标PCT，WBC，CRP偏高）→抗感染治疗。
6、腹壁多发血肿→腹壁血肿腔引流。
患者转归
术后30日康复出院。
问题1：孕妇出现羊水栓塞后该如何紧急处理？
问题2：如何早期识别并预防羊水栓塞？
排版 | 双玖
审核 | June
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