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宫颈癌是全球女性第4位常见癌症，严重威胁女性健康。尤其发现比较晚的巨块型宫颈癌，其治疗手段有限，同步放化疗后未控的概率较高，治疗存在一定难点，如何制定精准有效的治疗方案，直接影响病人的生活质量和预后。本文中，山东省肿瘤医院刘明医生在山东省康复医学会妇科肿瘤康复专科分会妇科肿瘤高峰论坛上分享了一例巨块型宫颈癌的综合治疗，供同道们学习讨论。
病例介绍
基本情况
患者：女，45岁，孕3产1。
首次入院：2020-8-26，因“接触性出血半年，阴道不规则出血1个月”首次来诊。
肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原14.06（mg/ml）↑，细胞角蛋白19片段8.39（ng/ml）↑。
病理诊断：（宫颈活检）鳞状细胞癌。
查体情况：宫颈约12cm*12cm大小，菜花状，质脆，出血活跃；宫体大小正常，活动度欠佳；右侧宫旁团块状增厚达盆壁，弹性差，左侧宫旁片状增厚近盆壁，弹性稍差。
影像学检查：1.结合临床，宫颈癌；盆腔及腹膜后增大淋巴结；2.右侧附件区饱满，建议观察；3.考虑肝囊肿，建议观察；右肾囊肿；4.右侧上颌窦炎。
临床诊断：宫颈鳞癌IIIB期。
初始治疗经过
初始治疗：同步放化疗。
体外放疗DT5000cGy/25F，后装放疗无法进行；化疗4周期，紫杉醇脂质体注射液240mg，卡铂500mg。
治疗评价：
2020-12-1 CT检查
1.结合临床，宫颈癌治疗后，较前片（2020-8-7）示明显好转；盆腔及腹膜后增大淋巴结，变化不著。
2.右侧附件区饱满，变化不著。
3.考虑肝囊肿，变化不著，右肾囊肿。
4.右侧上颌窦炎。
疗效评价：PR。
妇科查体：宫颈约4.5cm*4cm大小，空洞状，触之易出血；宫体大小正常，活动度欠佳；右侧宫旁束状增厚达盆壁，弹性差，左侧宫旁片状增厚近盆壁，弹性稍差。
2020-12-23 考虑患者肿瘤病灶消退不理想，给予白蛋白结合型紫杉醇400mg+卡铂500mg+贝伐珠单抗注射液600mg方案治疗一周期，预约后装治疗：三管A点500cGy*6f。
2021-1-19、2021-2-10、2021-3-2给予白蛋白结合型紫杉醇400mg+卡铂500mg+贝伐珠单抗注射液600mg方案治疗3周期。
治疗期间消化道反应Ⅰ度，应用止吐药物盐酸帕洛诺司琼+阿瑞匹坦；骨髓抑制I度，每周期化疗结束后应用新瑞白。
复发及治疗经过
2021-6-11 病情进展
行CT检查：
1.结合临床，宫颈癌治疗后，考虑较前（2020-11-30）进展；盆腔及腹膜后增大淋巴结，变化不著。
2.考虑右侧输尿管下端受侵，右肾功能降低。
3.胸中上段食管壁略增厚，必要时请结合内镜检查。
4.右侧附件区饱满，变化不著。
5.考虑肝囊肿，变化不著。
6.右侧上颌窦炎。
7.甲状腺密度不均匀，请结合超声检查。
复发治疗：靶向+免疫治疗。
该患者PD-L1阳性细胞比例CPS 80；TMB 19.25；MSS。
2021-6-11开始卡瑞丽珠单抗注射液200mg+安罗替尼10mg（q1-14，休1周）三周方案。并分别于2021-7-2、2021-8-20、2021-9-10、2021-9-27、2021-10-18给予卡瑞丽珠单抗注射液200mg+安罗替尼10mg（q1-14，休1周）三周方案治疗5周期。
治疗评价：
2021-12-3 CT平扫+增强
1.结合临床，宫颈癌治疗后，考虑较前（2021-6-11）明显好转；盆腔及腹膜后小淋巴结，变化不著。
2.考虑右侧输尿管下端受侵，右肾功能降低，较前好转。
3.胸中上段食管壁略增厚，较前变化不著，必要时结合内镜检查。
4.考虑肝囊肿，变化不著。
5. 甲状腺密度不均匀，请结合超声检查。
问题1：巨块型宫颈鳞癌，初始治疗前需要考虑哪些问题？
问题2：放疗未达到治疗预期，下一步如何处理？
排版 | 温洁
审核 | 双玖
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