在众多的致盲眼病中，它是被严重低估和忽略，却又位居我国目前工作年龄人群致盲性疾病第一位的「杀手」——糖尿病视网膜病变，简称「糖网」（英文简称 DR），指糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一些列病变。
那糖网的危害在哪里呢？
如何延迟甚至避免视力的受损呢？
糖尿病患者应该如何正确进行眼底筛查，避免视力受影响呢？
当前视力若有受损，又有哪些治疗方案呢？
糖网是如何一步步影响患者视力的，王晓波主任告诉丁香园，糖尿病对身体的损害是全身性的，其中眼睛和肾脏因在早期会有一些症状，更加容易被发现。
就眼睛而言，最开始的损害是从眼底视网膜的血管内皮细胞和周细胞受损开始，一旦受到损害，那血管里的液体蛋白等成分就会渗透到其他健康组织内，造成视网膜的病变和功能障碍。这也就造就了糖网患者进行眼底检查的时候，可能出现视力下降和眼底出血等症状。
一旦早期这些症状没重视，后期慢慢的，无论是点状还是大面积出血，待到血液进入玻璃体腔，就会出现飞蚊症或者类似点状或者条状的黑影飘动或者遮挡。
此外，糖网还会对眼底黄斑区造成影响。众所周知，黄斑区是视觉最为敏锐关键的地方，如果黄斑区出现水肿，即液体从血管内渗透到正常组织中，那视力不仅会有明显的下降，还会出现视物明显变形等症状，严重干扰患者生活。
的确，早在 2017 年，我国就颁布了《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》（下文简称《技术方案》），里面便提到了「随着糖尿病患者的增多，糖尿病视网膜病变的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年龄人群第一位的致盲性疾病。」
而最新的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022）》（以下简称《指南》）也指出：「糖尿病视网膜病变已经成为了工作年龄人群视力损伤和失明的主要原因… 大约 3 名糖尿病患者中就有 1 名糖尿病视网膜病变患者。」
从政府指导文件到临床循证医学证据，糖尿病视网膜病变正在悄悄地「蒙」上大多数人的眼睛。
王晓波主任指出，目前根据糖尿病患者的初步筛查结果，糖网可分为 6 期：
第 1 期：眼底能观察到微小的血管瘤，但还未有明显出血改变；
第 2 期：眼睛会出现散状点状出血，并伴有液体渗出；
第 3 期：出现了棉绒斑、视网膜微血管病变等；
第 4 期就会观察到，在正常的视网膜区域会长出新的血管，第 4、5、6 期也被称为增殖期，因为新的血管可能发育不完全且不规则，既容易出现出血，又可能长成诸如树干外的分支一般，形成一大片所谓的血管膜，这时就进入第 5 期，在这一期，血管膜会收缩周围的正常组织，造成视网膜脱离，就到了最后的第 6 期。
图片来源：
《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022）》
「50% 以上糖尿病患者未被告知应定期做眼底检查」
「眼睛不是也检查了吗，没问题啊，干嘛总跑医院？」对于患糖尿病 12 年的老病号张阿姨，这是她在得知同为糖尿病老病号的广场舞伴茜姐，前两天眼睛看不见东西之前，对于家人催促检查眼睛的惯性回复。
张阿姨的反应契合了王晓波主任多年的临床观察：「公众对糖网的认知度和眼底筛查的接受度不高，就算开展了筛查，有的糖尿病患者，会认为自己视力还好，导致其参与度不会很高，因此，提高对糖网危害的科普宣教，是刻不容缓的。」
这也是为何 2017 年的《技术方案》就已提到——「50% 以上糖尿病患者未被告知应定期眼底检查。近 70% 的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，约 90% 具有激光治疗指征的糖尿病视网膜病变未治疗。在应接受激光治疗的患者中仅有 20% 接受了规范的激光治疗。」
换句话说，大部分的糖尿病患者对于「眼底筛查」，未知也不知如何正确筛查。张阿姨无奈地表示：「没有这根弦儿，就算眼睛稍微有不适，也不会往这方面考虑。」
其实，无论是国外还是国内的诊疗规范中，都有建议患糖尿病病程达 3 年、5 年、10 年及以上作为重要 DR 筛查的可参考时间节点。
王晓波主任着重提到：「这里的病程，建议从患病开始，而并非确诊时间，简而言之，有人或许刚查出来，但是可能已潜在患病许久。而且随着糖尿病患者病程增加，5 年以上的糖尿病史的患者，大概有 25% 会发生糖网病变；若是 10 年病程的患者，这个数字则会达到 60% 以上。」
针对糖尿病患者的眼底筛查频率和筛查结果，《指南》从 1 型、2 型和糖尿病合并妊娠三类，给出了筛查建议和随诊、复诊频次建议。
图片来源：
《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022）》
其实，像张阿姨类似的糖尿病患者，有的会有筛查视力的习惯，但这还难构成严格意义上的「眼底筛查」。
为此，王晓波主任提醒道，大部分公众接触的视力筛查，更多是视力检测，但规范诊疗指南中推荐的眼底筛查是需要完整的眼底彩照 OCT 及经验丰富的眼底病医生组合搭配的。
眼底彩超设备通常体积大，不方便移动检查，此外更严峻的现实是，眼底病医生的少而精，让大规模的类似社区眼底筛查，很难在短期内普及开。
不仅如此，王晓波还指出：「美国的眼底医生有中国的近 10 倍，所以说若要完成类似美国的全民筛查，那我们医生要付出高几十倍的时间，因为医生总量只有美国的十分之一。」
对于从事眼底病专业的医生数量少的原因，王晓波主任结合自身的经历提出自己的看法：此前糖尿病患者群体并不如今之庞大，且眼底病公众知晓度低，很多来就诊的患者多以中后期为多，眼底病医生能做的有限，也就长期需要「坐冷板凳」；此外，眼底疾病种类复杂多变，既需要严师带教，又需要医生不断的临床科研钻研，导致培养眼底病医生的周期漫长，也部分导致了目前医疗负担能力不足的窘境。
随着 AI 的加速发展，当前多国多地也在推行 AI 辅助读片的项目，极大地减轻了眼底病医生的工作负担。
糖尿病患病群体年轻化
据国际糖尿病联盟数据显示，我国糖尿病患者已超过 1.4 亿，其中 2 型糖尿病占糖尿病人群的 90% 以上。生活方式的改变、生活节奏的加快，糖尿病越来越「盯上」年轻群体，从事糖尿病眼底病专业多年的王晓波主任就曾接诊过一位 20 多岁的 2 型糖尿病患者小刘。
最初来就诊时，小刘在厦门读大学，因长期熬夜、喝饮料无节制、午夜吃宵夜喝酒，罹患了 2 型糖尿病，当时医生便提醒生活作息需要改变、血糖若不控制好，视力肾脏都会受到波及。
当时的小刘并未听进去，第二次来找到王晓波主任时，眼睛已经出现了盲态，且伴有玻璃体出血，由父母搀扶着来就诊，这次王晓波主任为小刘紧急进行了手术。
患者手术前右眼和左眼的眼底照片
患者手术后两天右眼和左眼的眼底照片
术后一只眼睛视力恢复到 0.5，另一只恢复到 0.12，让生活需要靠人的他能够基本自理，目前已经离开大学，在工厂做保安。
王晓波主任表示，糖网的治疗，除了眼睛局部治疗外，血糖控制是至关重要的，「糖尿病患者血糖若忽高忽低，控制不好，眼睛花再多心思治疗，最终结果可能都会等于 0。」根据《指南》显示：血糖是影响糖网发生和进展的关键因素，如果血糖控制不良可使得糖网发生的风险增加 4 倍，也是可干预、可改变的危险因素。
我国糖尿病患病率从 1980 年的不到 1% 升至 2013 年的 10.9%，不仅为社会带来沉重负担，且随着人们生活方式改变，不良生活习惯增多，城市化、老龄化加快，糖尿病患病发病率不仅逐年攀升，且有发病年轻化的趋势。
王晓波主任提醒：「当前的就诊的患者中，工作人群的增多值得多警惕，设想作为一家顶梁柱的一方，若因糖网致盲，带来的打击无疑是毁灭性的。」
从糖尿病流行病学和整体趋势上，当下的流行病学有几个值得关注的新趋势。
王晓波主任总结道：整体患病率越来越高，我国糖尿病患者已经有 1.4 亿之多；目前糖尿病患者进行眼底筛查的人数也是有提升的；
其次，高危人群从以往的以中老年为主的转变到年轻人群群体，包括 1 型糖尿病亦是如此；
从地域分布看，东部发达地区的患病率高于偏远地区；
从糖尿病患者血糖控制上看，有研究表明，即使糖尿病患者血糖能控制好，但还是会发生糖网，这也存在个体差异、遗传易损；
此外，高血压、高血脂、肾病、肥胖吸烟，它们都是糖网病变发生发展的一些重要的高危因素。
作为临床资深的眼底病专家，王晓波主任从自身专业角度呼吁大家：若在日常生活中，出现类似：视野中出现漂浮的斑点或深色线（漂浮物）、视力模糊有波动；视野中出现黑暗或空白区域；且明显感觉到视力减退，那需要尽早到附近二级以上医院或者眼科专科医院就诊。
糖网治疗的临床方案
目前糖网的治疗方法包括全身的慢病管理和眼部的局部治疗，除了科学控制血糖、血压和血脂之外，在眼部的局部治疗中，则包括了激光光凝、抗 VEGF 药物、激素治疗和手术等，根据糖网的疾病阶段等因素进行综合评估判断。
王晓波主任介绍了糖网治疗方案中 PRN 方案和 T&E 方案：
PRN 方案，即在疾病再次出现活动性时给予抗 VEGF 药物治疗；而疾病无活动性时，则采取每月随访观察方案；
而 T&E 方案，即每次随访时均给予抗 VEGF 药物治疗，根据疾病活动性决定抗 VEGF 药物治疗的间隔；如果疾病无活动性，则延长注射间隔 (2 周或 4 周)；如果疾病出现活动性，则缩短注射间隔。
整体乍看之下，患者随诊的频次是高频的，而在可选的治疗药物中，目前的抗 VEGF 药物已经有很多选择，例如康柏西普、雷珠单抗、阿柏西普等，那这些药物是否是患者可承受的呢？
根据王晓波主任的回复，「在这些治疗方案中，国家医保可以报销第一年最多 5 针，3 年治疗中最多可以报销到 9 针。」
当然这是针对需要临床治疗方案的糖网患者的指南建议，而要避免如此「繁复」的就诊频次，定期进行完整规范的眼底检查对糖尿病患者而言是必不可少的。
尽管糖网对糖尿病患者的视力伤害极大，但是及早进行干预和定期筛查，却能有效地推迟延缓糖网致盲的进程，王晓波主任建议「无论是在社区还是在医院就医的糖尿病患者，可以听从内分泌科或全科医生医嘱，定期到二级以上医院或者眼科专科医院进行眼底筛查。即使没有不舒服，但一年至少一次的完整眼底彩超 OCT 筛查，是必不可少的。」
「眼底一张照，慢病早知道」
王晓波主任表示：随着病龄的增长，糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变的几率会大幅增加，5 年患病率为 25%，10 年为 60%，15 年为 80%。当前我国有超过 3000 万的糖尿病视网膜病变患者，若不能得到及时治疗，将严重影响个人、家庭以及社会的正常运转。
每年 11 月 14 日是联合国糖尿病日，在这一天，有关糖尿病的科普宣教会不间断，然而对糖尿病患者的关爱及对于糖网的认知及提早筛查防范的意识等，是时时刻刻不能松懈。
为此，华厦眼科全面启动「控糖护眼 幸福启航」糖尿病眼病关爱月主题活动，邀请 13 位国内眼底病领域权威专家发出「眼底一张照，慢病早知道」呼吁，倡导重视眼底筛查，力争早筛查、早知道、早治疗，避免盲。同时，华厦眼科全国各地医院共同响应，联动开展眼底筛查、糖友俱乐部、科普讲座等一系列公益活动，共同推动糖尿病眼病可防可治可控工作进展。
