患者术后血糖飙升，胰岛素日用量 135 U......这种糖尿病你了解吗？
学术
健康
2024-11-09 20:02
广东
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主诉：因「发现血糖升高 5 年，血糖控制不佳 3 天」2016 年 3 月因肾脏结石行曾行「开放性肾盂输尿管取石术」，因出血量多予输血治疗，2017 年 1 月复诊，发现丙肝，予「干扰素、印度神药」; 2018 年复诊，血糖升高（空腹 6.9 mmol/L）控制饮食 + 运动，未予药物治疗。此后肝功能不全、肝硬化、进行性恶化，2022 年 4 月行肝移植手术，术后血糖升高，给予胰岛素泵治疗，出院后「地特 10 U + 门冬 10-12-10 U」治疗。长期应用「他克莫司 2 片 bid；泼尼松龙 5 mg/日」，平日空腹血糖波动在 6 ~ 7 mmol/L，餐后血糖波动在 10 mmol/L 左右。近 3 天受凉后发热，体温最高达 39 ℃，血糖波动在 9 ~ 30 mmol/L，自行「门冬 65-40-20 U + 地特 10 U」（135 U），血糖波动在 6.5 ~ 13 mmol/L，伴乏力，咳嗽无痰。
门诊行胸部 CT 示双肺肺炎，以「肺炎、2 型糖尿病、糖尿病急性并发症」收入院。既往史：否认结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：长期居住西安市，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，有一女儿，配偶及女儿体健。体温 38.7 ℃，血压 117/60 mmHg，脉搏 128 次/分，呼吸 24 次/分；身高 173 cm，体重 81 kg，BMI 26.4 kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无腹部静脉曲张，双肺底可闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。![]()
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1. 双肺肺炎 2. 糖尿病分型待定 3. 肝移植术后 4. 右输尿管结石 5. 右肾盏结石 6. 脾大 7. 门脉高压
▍ 概念介绍
移植后糖尿病（PTDM）是指实体器官移植（SOT）后稳定状态下，发现血糖升高达到糖尿病诊断标准，包括移植前未被诊断的糖尿病，是器官移植后常见合并症/并发症之一。
由于手术应激、术中及术后应用大量糖皮质激素、并发感染等原因，SOT 受者移植后数周内血糖升高非常普遍，部分患者可在随后康复期间恢复正常，而部分患者则表现为持续性高血糖。SOT 受者高血糖发生率随时间出现双峰特征。第 1 个高峰多出现在移植术后 3 个月内，与围手术期应激、免疫抑制剂的使用有关；高血糖的第 2 个高峰一般出现在移植 2 年后，一定程度上取决于糖尿病经典危险因素（包括糖尿病前期病史、受者年龄 ≥ 40 岁、超重或肥胖、有 2 型糖尿病家族史等）以及与器官移植相关的危险因素。▍ PTDM 的危险因素
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▍ 不同免疫抑制剂的主要机制及与 PTDM 发生风险的关系刺激胰高糖素分泌，增加肝糖输出，这一效应呈剂量相关性，增加胰岛素抵抗并抑制胰岛素分泌，诱导胰岛细胞凋亡。泼尼松龙逐渐减量至 5 mg/d 有助于改善肾移植后胰岛素敏感性，糖皮质激素减撤方案可以作为降低 PTDM 风险的一种优选方案。包括他克莫司、环孢素。抑制钙调神经磷酸酶活性，抑制细胞质钙调神经磷酸酶-活化 T 细胞的核因子亚单位的去磷酸化。CNI 下调胰岛素受体底物 2 表达，影响胰岛 β 细胞中胰岛素和细胞增殖基因的转录，引起血糖升高。环孢素和他克莫司还可以通过增加脂肪细胞表面的葡萄糖转运蛋白 4 内吞速率，降低葡萄糖转运蛋白 4 表达来抑制葡萄糖摄取，而不依赖于胰岛素信号传导。CNI 减量可以作为降低 PTDM 风险的措施，肾移植后 PTDM 患者可将他克莫司调整为环孢素以减少 PTDM 发生。包括西罗莫司、依维莫司和贝拉西普。mTORi 干扰胰岛素信号传导，加重胰岛素抵抗；同时具有抗增殖作用，抑制胰岛 β 细胞增殖，促进 β 细胞凋亡。西罗莫司促进胰岛素受体底物 2 的磷酸化，抑制 β 细胞分泌胰岛素。阿仑单抗是靶向 CD52 特异性单克隆抗体，CD52 富集于 B 和 T 淋巴细胞表面，阿仑单抗可诱导 T 和 B 淋巴细胞凋亡，对糖代谢无直接影响。IL-2 受体的单抗（抗 CD25），可显著抑制 IL-2 介导的 T 淋巴细胞增殖。动物实验中表明，巴利昔单抗使用后诱导 Treg 细胞减少，出现胰岛炎、胰岛 β 细胞破坏及糖尿病发生。（6）其他免疫抑制剂（麦考酚酸、硫唑嘌呤和咪唑立宾）抑制嘌呤核苷酸的生物合成发挥抗增殖、抗代谢作用，对糖代谢无直接影响。吗替麦考酚酯是常用麦考酚酸类药物，与其他免疫抑制剂联用时，减少 CNI、类固醇药物等药物的剂量，间接降低实体器官移植受者 PTDM 的风险。PTDM 是一类与应用免疫抑制剂相关的糖尿病，应归属为特殊类型糖尿病，与 2 型糖尿病的发病机制有相似性，即同时出现外周胰岛素抵抗增加或胰岛素敏感性下降及胰岛 β 细胞分泌功能减弱，从而导致糖耐量减低。![]()
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（1）FPG：推荐将 FPG 作为筛查 PTDM 的手段（2）HbA1c 升高（≥ 6.5%）可作为 PTDM 的诊断标准移植后早期骨髓抑制、肾功能不稳定、促红素和输血等因素均会干扰 HbA1c 的诊断效能。在移植后最初 12 个月，HbA1c 不能准确反映血糖升高，HbA1c 升高（≥ 6.5%）可作为 PTDM 的诊断标准，但不应作为移植 1 年内唯一的实验室诊断标准。指南建议：FPG 联合 HbA1c 筛查 PTDM，对诊断仍存疑患者，建议进一步行 OGTT 确诊；（4）AGM 毛细血管血糖的午后血糖监测法 4pm（16:00）糖皮质激素的应用多在上午，其致高血糖效应在给药后 7 ~ 8 h 达到高峰。建议使用糖皮质激素的 SOT 受者 AGM 有助于早期发现糖耐量异常或 PTDM；（1）建议所有移植受者在移植前与移植后早期接受糖代谢筛查；- 移植前：建议所有移植受者在移植前均应接受糖代谢筛查，尤其对年龄 ≥ 40 岁、有 T2DM 家族史、有糖尿病前期病史、超重或肥胖和有长期类固醇药物使用史等的高危人群，以期早发现、早干预糖代谢异常，有利于提高移植成功率。
- 移植后早期：术后 ≤ 45 d 为术后应激期及早期恢复期，患者易出现血糖升高状态。
- 移植后稳定期：一般指手术超过 45 d 后病情进入稳定期。筛查时机为移植后 3、6、12 个月，此后每年 1 次，对于高危人群必要时可增加筛查频率。
（2）PTDM 诊断时机是移植术后病情稳定且免疫抑制剂维持日常剂量时；诊断仍沿用 ADA 制订的糖尿病和糖尿病前期的诊断标准。![]()
1. 男，62 岁，主因「发现血糖升高 5 年，血糖控制不佳 3 天」入院；2. 2022 年 4 月行肝移植手术，长期应用「他克莫司 2 片 bid；泼尼松龙 5 mg/日」免疫抑制治疗；3. 肝移植前空腹血糖受损，移植术后血糖增高，应用胰岛素强化治疗；4. 受凉后肺部感染，血糖升高，应用胰岛素 135 U /天，血糖控制不佳；5. 入院空腹血糖 15.56 mmol/L，HbA1c 6.95%；投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn[1] 成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识（2023）[2] 中国肝移植受者代谢病管理专家共识（2019）[3] 实体器官移植他克莫司个体化治疗专家共识指南（2016）[4] 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[5] SHIVASWAMY V, BOERNER B, LARSEN J. Posttransplant diabetes mellitus: causes, treatment, and impact on outcomes[J]. Endocr Rev, 2016,37(1):37-61. DOI: 10.1210/er.2015-1084.
