低血糖症不是一个独立的疾病，而是一组由多种病因引起的以血糖浓度过低为特点的综合征。空腹低血糖症多见于器质性疾病、医源性胰岛素过多或磺脲类降糖药的副作用；餐后低血糖也称反应性低血糖症，多见于非器质性疾病。
病例探案：从一例诡异的「低血糖」说起
王女士今年 42 岁，平日身体健康，无高血压、糖尿病及营养不良等病史，最近也没有消化不良、腹泻等症状，否认进食过少。1 周前参加亲戚葬礼后，王女士持续感到精神紧张，烦躁，易激动和失眠，两次出现进食西瓜和巧克力饼干约 2 小时后出现震颤、心悸、出汗、头痛和意识模糊等症状。第二次发作时，王女士去附近医院测指尖血糖 4.3 mmol/L，但进食面包后上述症状迅速好转。查促甲状腺素（TSH）、24 h 尿儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素（CMP）、肝肾功能均正常。次日晨接受延长 OGTT 试验显示血糖：空腹 4.8 mmol/L，餐后 1 h 7.5 mmol/L，2 h 5.9 mmol/L，4 h 3.8 mmol/L，未见异常；HOMA-IR 排除胰岛素抵抗。
本例患者出现了与血糖水平不一致的低血糖症状，且通过实验室检查排除 2 型糖尿病、甲亢等导致低血糖的常见原因。
低血糖症的诱因可分为以下 4 个方面[1]：
胰岛素分泌过多
其中器质性的有分泌胰腺疾病和胰外肿瘤；功能性的有神经官能症致迷走神经刺激胰岛素分泌过多，胃手术后糖类吸收过速刺激 β 细胞分泌过多，轻型糖尿病引起延迟性低血糖反应，糖尿病孕妇的产儿及某些原因不明的婴幼儿血糖过低症。
对抗胰岛素的内分泌激素不足
如脑垂体或肾上腺皮质功能减退和脑垂体功能低下续发甲状腺功能低下等。
肝脏葡萄糖供应不足
如严重肝脏病引起肝糖原减少或分解障碍，肝细胞酶异常引起肝糖原累积病和半乳糖血症等；食物供应不足和消耗过多，如摄入不足或损失过多；剧烈运动或高热引致代谢增高等。
食物供应不足和消耗过多
如摄入不足或损失过多，剧烈运动或高热引起代谢增高等。
反应性（餐后）低血糖的病因有哪些？
反应性（餐后）低血糖主要是由于植物神经功能失衡、迷走神经兴奋性增高所致。所有能引起空腹低血糖的疾病均可能引起反应性低血糖，此外还有一些特殊病因和机制[2,3]：
① 继发于特殊疾病：胃切除术后，食物从胃排至小肠速度加快；肝硬化患者营养物质快速消化吸收刺激胰岛素大量分泌，其分泌高峰晚于血糖高峰，多于进食后 2 h 左右引起继发性急性低血糖。
② 早期/轻型 2 型糖尿病：因胰岛素抵抗综合征，胰岛素从胰腺 β 细胞释放延迟，胰岛素快速分泌相受到抑制，胰岛素分泌第二时相相对增加，表现为葡萄糖耐量试验（OGTT）的早期为高血糖，3~5 h 后出现迟发性低血糖；因此，晚期反应性低血糖可能是糖尿病的预测因素。
③ 特发性反应性低血糖：主要发生在青少年和非肥胖人群，通常不会发展为糖尿病。其发病机制机制尚未完全阐明，可能与迷走神经兴奋性升高引起胰岛素分泌过多或胰岛素受体的敏感性增加有关，多表现为餐后 2~4 h 出现低血糖症状，伴或不伴血糖 < 3.8 mmol/L（60 mg/dL）。
表 1. 反应性低血糖的常见鉴别诊断[2]
特发性反应性低血糖：在非糖尿病人群中非常常见
特发性反应性低血糖（idiopathic reactive hypoglycemia, IRH）又称「餐后综合征」（postprandial syndrome）[4]，多发于中青年非糖尿病女性，临床主要表现为发作性乏力、意识朦胧、心慌、出汗及「不自主」感，多在餐后 2~4 h 发生[5]。
IRH 患者日常生活中多伴有不同程度的神经官能症，如情绪波动、焦虑、抑郁、躯体化强迫等，其症状发作与胰岛素敏感性增加，血浆儿茶酚胺水平升高，胰高血糖素分泌调节受损有关[4,6]，导致胰岛素异常释放，造成体内葡萄糖大量消耗，出现典型低血糖症状。
对于非糖尿病人群，诊断低血糖症需满足「Whipple 三联征」：(1)存在低血糖症状；(2)症状出现时测定血糖低于正常范围；(3) 血糖恢复正常后低血糖症状缓解。
然而，国外 3 项研究[7]显示，餐后特发性反应性低血糖的受试者尽管有低血糖症状，但分别只有 23%、47% 和 0% 的受试者血糖 < 3.3 mmol/L。由此可见 IRH 患者低血糖症状不一定与血糖水平直接相关，且存在个体差异。
下图显示了 8 位存在 IRH 的非糖尿病青年女性的连续血糖监测结果（持续 7 天，平均每人 1994 个读数）与自我报告低血糖症状之间的边际连续相关性[8]：血糖每降低 5 mg/dL，低血糖发生概率增加 15%。从末次进餐到报告低血糖症状平均间隔 4.4 h。
图 1. 8 名 18~35 岁的非糖尿病年轻女性基于连续血糖监测结果的低血糖症状边际概率和 95% 置信区间[8]
因此，凡具有下述特点的患者应考虑 IRH[5]：
① 女性为主（男性也可罹患）、年龄多在 20~40 岁，典型神经症性格。
② 发作时心慌、烦躁、坐卧不安、出汗、无力，每次持续 0.5~1 h。
③ 发病时进食甜食可迅速缓解症状。
④ 症状于餐后 2~4 h 出现，进食高糖或高碳水化合物食物后易诱发。
⑤ 不进食、饥饿状态反而少见低血糖反应。
⑥ 各种常规检查包括血糖、尿糖、肝功能、肾功能均属正常。
⑦ 一般健康不受影响。
⑧ 无糖尿病家族史。
如何避免 IRH 频繁发作？
IRH 的管理与胃旁路手术后出现的反应性低血糖相似，第一步是调整饮食：少食多餐，减少精制碳水，增加脂肪、蛋白质和粗纤维主食的比例，避免饮用咖啡或浓茶等[7]。建议保证规律锻炼、充足睡眠和其他生活方式改变减轻精神压力，行抑郁症筛查并接受相应治疗[9]。
对于调整饮食效果不理想的患者可使用 α-糖苷酶抑制剂预防餐后低血糖：阿卡波糖 25 mg，每日 3 次，随餐服用，两周后增加到 50 mg/次，随后根据年龄、体重、初始疗效、低血糖的严重程度和不良反应调整剂量[10]。
生长抑素可抑制胰岛素、胰高血糖素和肠促胰岛素的分泌。生长抑素及其类似物可有效缓解倾倒综合征和特发性餐后低血糖，给药方法为奥曲肽 50 μg，随餐皮下注射[4]。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
