病例一：患者，女性，44 岁，韦格纳肉芽肿病病史，长年甲泼尼龙片口服治疗，入住风湿免疫科。HbA1c 7.3% ↑，指尖血糖：空腹 5 ~ 6.4 mmol/L，餐后 2 小时 8 ~ 22 mmol/L，餐后血糖高为主。
病例二：患者，男性，74 岁，日光性皮炎病史，多次激素治疗，因症状加重入住皮肤科，入院后予以甲强龙静滴，指尖血糖：空腹 10 ~ 12 mmol/L，餐后 2 小时 18 ~ 24 mmol/L。临床上，如上述两个病例这般血糖升高的患者并不少见，也是内分泌科医生会诊的一项重要内容，那么，我们该如何处置呢？
糖皮质激素因其抗炎和免疫抑制剂等多种作用，被广泛用于呼吸、风湿免疫、皮肤、血液等临床各科的多种疾病，但它是把双刃剑，在发挥作用的同时，也不可避免地会引起一些副作用，血糖异常便是其中之一。这类血糖异常如果达到糖尿病的诊断标准，便称之为类固醇性糖尿病。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加 36% ~ 131%。糖皮质激素可通过多种病理生理学机制损害糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制。- 糖皮质激素分解蛋白质导致骨骼肌量的丢失，细胞内脂质沉积及循环游离脂肪酸增高，以上因素干扰葡萄糖的利用，造成胰岛素抵抗。
- 糖皮质激素也干扰胰岛素受体、葡萄糖转运子以及过氧化物酶体增殖物活化受体信号通路。
- 糖皮质激素对肝脏的直接刺激作用和胰岛素抵抗的增高，导致肝脏糖异生增加。
- 糖皮质激素以剂量依赖的方式损害胰岛 β 细胞。早期 β 细胞体积增大，产生更多的胰岛素补偿糖皮质激素诱导的胰岛素抵抗，但长期糖皮质激素刺激，β 细胞分泌的胰岛素逐渐失代偿，最终出现高血糖。
糖皮质激素的剂量、疗程、制剂种类是最主要的影响因素：使用的剂量越大、时间越长，发生血糖异常比例越高。另外高龄、肥胖、PCOS、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、糖调节异常、肥胖、既往糖皮质激素应用后高血糖病史，及原发疾病等危险因素有关。(1) 起病较快，既往没有糖尿病史的患者在糖皮质激素治疗后 2 ~ 3 周内就可以出现糖耐量异常。(2) 症状不明显，或者症状被原发病症状所掩盖，早期容易漏诊，通常是在常规筛查血糖时才发现。(3) 主要引起午后至夜间的血糖升高，空腹血糖可以正常，甚至出现低血糖，但随着疾病进展或糖皮质激素持续的使用，患者空腹血糖也会逐渐增高。(4) 糖皮质激素减少了肾小管对葡萄糖的重吸收，肾脏排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例。注意：短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢复。但对于长期接受外源性糖皮质激素治疗的患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险。
外源性糖皮质激素摄入过多及内源性糖皮质激素分泌过多均有可能通过多种机制引起血糖不同程度升高，其中达到糖尿病诊断标准者称为类固醇糖尿病，是特殊类型糖尿病中较为常见的类型。患者既往无糖尿病史，在应用糖皮质激素的治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病诊断标准，就可以诊断。诊断标准与 T2DM 相同，即空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验 2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L。OGTT 操作相对繁琐，且 OGTT 时如未同时服用治疗所用糖皮质激素，会低估血糖紊乱程度。相比而言，随机血糖筛查类固醇性糖尿病更加简便实用。单纯测定空腹血糖会低估糖皮质激素所致高血糖，筛查类固醇性糖尿病应强调测定餐后及傍晚血糖，推荐在午、晚餐前或午、晚餐后 1 ~ 2 h 筛查血糖，如发现血糖异常则开始每日 4 次以上（三餐前、睡前）的血糖监测。既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前 3 天，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素也应密切监测血糖。无血糖异常史患者开始糖皮质激素治疗初期测定 HbA1c 不能及时反映血糖变化，但对于长期使用糖皮质激素治疗者，HbA1c 可整体反映糖皮质激素引起的高血糖。类固醇糖尿病确诊后同样应首先进行糖尿病教育，根据患者的具体情况制定个体化方案。对于所有外源性糖皮质激素应用者，应在病情控制的前提下尽量采用最小有效剂量。不论采取何种治疗方案， 其血糖控制目标均推荐为餐前血糖 < 7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 < 10.0 mmol/L，HbA1c < 7.0%、重症及患者可放宽为随机血糖 < 15.0 mmol/L。非胰岛素类药物对糖皮质激素所致高血糖的降糖效果尚缺乏大规模随机对照试验，建议临床需在严密监测下使用。- 对于血糖轻度或中度升高（随机血糖 11.1 mmol/L 以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。
- 对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物，如二甲双胍、餐时促泌剂格列奈类等。
确定胰岛素治疗方案，必须考虑糖皮质激素的类型和作用时间长短，使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或持续性激素给药，则选用长效胰岛素。■ 以早上 1 次顿服糖皮质激素为例，可考虑的初始给药方案为：① 早上按体重给予 1 次中效胰岛素，每 10 mg 泼尼松给予中效胰岛素 0.1 U/kg，直到最大剂量 0.4 U/kg，日增剂量 10% ~ 20%。③ 如果一日多次使用糖皮质激素，在每日 1 次的胰岛素不足以控制高血糖的情况下可考虑每日 2 次预混胰岛素或每日多次短效或超短效胰岛素（通常午餐前剂量最大）加基础胰岛素的方案，每日胰岛素总量参考初始给药方案。注意：中效胰岛素效应在给药后 4 ~ 6 小时达到峰值，所以最好将其与类固醇同时给药，峰值正好覆盖午后高血糖。预防激素不良反应的最佳方式是尽可能小的剂量与少的时间应用糖皮质激素。在应用激素时应注意严格掌握适应证和禁忌证，合理选择激素的种类和给药方式。对于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治疗前后需要加强血糖监测，以便预防或及早发现不良反应并及时调整用药。长期应用糖皮质激素者应定期检查血糖。✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
投稿 | tangshixuan@dxy.cn
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参考文献:
[1]. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版).
[2]. 叶红英 李益明。糖皮质激素对血糖的影响及其处理. 中华糖尿病 ，2021,13（01）:1-4.
