糖尿病（DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要且独立的危险因素。反之，ASCVD 又是 DM 患者的常见并发症和主要死亡原因。在 DM 尤其 2 型糖尿病（T2DM）患者中，血脂异常的患病率明显高于非 DM 人群，而且控制现状不容乐观[1]，而血脂异常又是 ASCVD 发生、发展和恶化的首要危险因素。
因此，临床医师对于 DM 患者其血脂异常的干预应以降低 ASCVD 风险为主要目标。T2DM 患者血脂谱多以混合型血脂紊乱为主，这主要是由于患者存在胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌相对不足等问题所导致的[1]。那么如何用最少种类的药物有效实现患者血糖、血脂「两手抓」，实现患者最大临床获益，就成为了临床医师首要考虑的问题。
本次，我们特别邀请了解放军第 967 医院内分泌科的叶盛开副主任医师，他将结合自己丰富的临床经验，为我们详细解析并分享治疗 T2DM 合并血脂异常患者的成功案例。
病例概述
患者，女，56岁，主因「烦渴、多饮、消瘦 7 年，加重半月」前来就诊。
现病史：该患者因 7 年前出现口渴、多饮、消瘦症状，化验血糖升高，诊断为「T2DM」，多种口服降糖药物予以治疗。2 年前因四肢麻凉就诊于诊断为「T2DM 性周围神经病」，半月前症状加重，血糖控制不佳。近期体重下降约 3 公斤。为求进一步诊治来就诊。
就诊时降糖方案：目前应用口服二甲双胍 0.85 g，每日 2 次，格列喹酮 1 片，每日 3 次。血糖控制不理想，自测血糖均在 11 mmol/L 以上。
病例分析
超重、血糖控制差
身高 159 cm，体重 69 kg，体质指数（BMI）27.29 kg/m2，提示超重；
入科空腹血糖 11.8 mmol/L ↑，尿糖 2+ ↑，糖化血红蛋白（HbA1c）9.7% ↑，提示血糖控制差。
伴有胰岛 β 细胞功能受损和 IR：
糖耐量测试（表 1）显示空腹血糖 10.4 mmol/L，餐后 2 小时为 15.3 mmol/L；
胰岛素为 23.22 mIU/L，餐后 2 小时为 59.47 mIU/L；
空腹 C 肽为 1.24 ng/mL，餐后 2 h 为 2.91 ng/mL。提示患者存在胰岛 β 细胞功能受损、IR。根据简易 IR 自测表，该患者总分为 16 分，属于重度 IR（表 2）。
表 1 糖耐量测试结果
注：IAA：抗胰岛素自身抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体
表 2 入院时 IR 评分
伴有并发症/合并症：
既往有高血压病史 3 年，口服降压药；
血脂谱示：TG：3.47 mmol/L ↑，TC：5.47 mmol/L ↑，HDL-C：1.12 mmol/L，LDL-C：2.72 mmol/L ↑，提示血脂异常；
腹部彩超：胰腺实质回声增强，中度脂肪肝；
颈动脉椎动脉彩超：右侧颈动脉可见斑块；
眼底照相：双侧视网膜病变。
入院诊断
1、T2DM 伴血糖控制不佳；
● DM 性周围血管病
● DM 性视网膜病变
2、脂代谢紊乱；
3、动脉粥样硬化；
4、高血压病 2 级（很高危）；
5、肥胖症；
6、脂肪肝。
住院期间降糖方案调整
1. 入院后降糖方案：加强 DM 饮食及运动教育；入院后调整降糖治疗为西格列他钠片 48 mg，每日 1 次，联合二甲双胍 0.85 g，每日 2 次。
2. 入院后调脂、降压及抗血小板、营养神经治疗分别为：阿托伐他汀调脂稳斑；厄贝沙坦、硝苯地平控释片控制血压；阿司匹林抗血小板；甲钴胺营养神经。
3. 患者出院后维持方案，2 个月随访时：血糖、血脂、胰岛素、尿酸等均得到明显改善，患者满意度良好（表 3）。
表 3 患者出院后随访结果
图 1 降糖治疗过程
诊疗体会
患者为老年女性，T2DM 病史较长，且血糖控制不佳，IR 情况严重。同时，她还合并有多种疾病，如腹型肥胖、高血压、脂肪肝等，并伴有 DM 并发症。尽管她在饮食和运动治疗上的依从性较好，但鉴于其病情复杂，我们除了继续给予生活方式指导外，还需采用积极的降糖药物治疗来进一步改善 IR。需要注意的是，胰岛素促泌剂和胰岛素等药物可能会增加体重，且易引发低血糖，因此该患者不宜选用这些药物。基于此，我们选择了降糖疗效确切、低血糖风险低、且对心血管有益、能降低体重和减少内脏脂肪的药物——西格列他钠。该药物降糖调脂机制独特，不仅能有效减少 IR，还能显著降低空腹及餐后血糖、HbA1c 水平，同时减轻体重、减少内脏脂肪、缩小腰围，并减少低血糖的发生。
采用该药物与双胍类药物联合进行口服降糖治疗后，对患者进行了 2 个月的随访。结果显示，患者的 IR 有所减轻，空腹血糖水平显著降低，同时血脂相关异常指标均得到了明显改善，并已降至正常参考值范围内。此外，患者的尿酸水平也有所下降，总体满意度良好。
由此可见，目前这种联合双胍类药物的口服降糖治疗方案，不仅能够有效控制患者的血糖水平，使其达到标准范围；还能够改善 IR 状况，减轻高胰岛素血症；同时，该方案对体重控制也有积极影响，至少不会导致体重增加；并且对其他代谢指标无不良影响，也不会增加大血管病变的风险。因此，这种治疗方案非常适合用于 T2MD 合并其他合并症的患者。
名家点评
崔景秋 教授
医学博士，天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任，主任医师，博士研究生导师
• 美国密歇根大学内分泌与糖尿病研究中心博士后访问学者
• 第 10 届中华内分泌学会全国青年委员，第 11 届中华内分泌学会糖尿病学组、高尿酸学组成员，天津内分泌学会常委兼秘书，中国老年学会糖尿病专委会常委，中国老年学会内分泌专委会委员，天津中西医结合学会内分泌学分会副主任委员，中国女医师协会糖尿病专委会委员,天津市糖尿病学会委员，天津医科大学总医院新世纪人才
• 主持参与国家自然科学基金、天津市科委基础研究计划重点项目、国家人社部回国留学人员择优资助项目、国家科技部慢病项目等多项国家与省部级科研课题，曾获天津市科技进步一、三等奖和天津医科大学优秀博士学位论文奖，发表学术论文 80 余篇
一项具有全国代表性的横断面调查研究[2]显示，在我国正常血糖人群中，血脂异常发生率为 39.9%，在 DM 前期人群中为 46.8%，在 T2DM 人群中为 59.3%，血脂异常的患病率与患者肥胖、高血压、年龄、运动水平等因素存在一定的相关性。另有相关文献指出，DM 与血脂异常二者可相互影响、关系密切，并且可作为动脉粥样硬化性疾病的共同发病土壤。脂质代谢异常在 T2DM 更为常见，T2DM 患者血脂异常患病率为 72%～85%，T2DM 与早期和多发动脉粥样硬化病变有关，而血脂异常则会导致大血管和微血管病变，与此同时，血脂异常也与 DM 的发生与发展密切相关[3,4]。由此可见，重视血脂控制是 DM 防治的重要策略之一。
本次报道的 T2DM 患者，也同时合并超重、IR 和血脂异常、脂肪肝等多病共存的情况。在本例病例分享中，患者入院后降糖方案改为西格列他钠联合二甲双胍治疗后取得了显著的临床获益。
因此，对于此类患者，治疗的目的不能仅局限于血糖控制，更应着眼于多重获益。2021 年 10 月，我国自主研发并拥有自主知识产权的创新药——西格列他钠（Chiglitazar Sodium）获批上市。据西格列他钠药品说明书[5]显示，该药在单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，配合饮食和运动改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制。此外，该药物作为一种过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）全激动剂，能同时激活 PPAR 三个亚型受体（α、γ 和 δ），并诱导下游与胰岛素敏感性、脂肪酸氧化、能量转化和脂质转运等功能相关的靶基因表达，抑制与 IR 相关的 PPARγ 受体磷酸化。该药物作为新一代胰岛素增敏剂，可针对多靶点发挥作用，因而作用更为全面，不仅可以控制血糖，还可以治疗 T2DM 经常伴发的脂代谢及能量代谢紊乱，有助于心血管并发症的预防和控制。该药物的上市，将为成人 T2MD 患者提供了新的治疗选择，带来新的希望。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：于洋
项目审核：昝秋欣
题图来源：图虫创意
参考文献
