原标题：Oral palisaded encapsulated neuroma; a diagnosis seldom suspected clinically
孤立性包膜神经瘤（Solitary Circumscribed Neuroma，简称SCN），又名栅栏状包膜神经瘤（Palisaded Encapsulated Neuroma，简称PEN），是一种起源于施万细胞和轴突的相对少见的肿瘤，主要发生在皮肤组织中。PEN通常在头颈部区域呈现为单个无症状的结节或丘疹，其颜色与周围皮肤相似。超过90%的已报告病例显示，该病倾向于影响面部皮肤，其中鼻子和脸颊是最常见的发生部位。此外，口腔黏膜、眼睑和阴茎等部位也有罕见的PEN病例报道。
此类肿瘤被认为是一种小型周围神经纤维增殖类型，可能有或没有明确的包膜，极少数情况下可呈现丛状或多结节形态。PEN在男性和女性中的发病率相当，并且尽管它可在任何年龄发病，但主要见于中年成人。目前尚不清楚PEN的确切病因，但已有证据表明创伤可能是其致病因素之一。
另有罕见的多发性PEN病例报告，在这种情况下，遗传性疾病如色素痣综合症等会被考虑作为鉴别诊断。由于PEN与神经鞘瘤和神经纤维瘤有许多相似之处，因此临床医生对其诊断颇具挑战性。尤为重要的是要将PEN与神经纤维瘤区分开来，因为神经纤维瘤可能是神经纤维瘤病1型（即冯·雷克林豪森病）的一部分，这是一种由周围及中枢神经系统神经纤维瘤导致严重并发症的全身性疾病。
病例报告
患者，男，30岁，因腭部肿块就诊于口腔科。临床检查时发现一个直径约1厘米的外生性肿块，表面光滑并伴有毛细血管扩张（图1）。这个红色至粉红色的肿块位于硬腭左侧，且偏向中线单侧分布。肿块无痛感，质地坚实。该区域无外伤史。患者未提及任何副功能习惯（如每日咀嚼槟榔）或吸烟史。没有共存系统性病史或药物治疗史。
图1
口内视图显示左侧硬腭上有外生性有蒂肿块。
鉴于初步诊断可能为刺激性纤维瘤，患者在局部麻醉下接受了切除活检，样本被固定于福尔马林溶液中后送交进行组织病理学评估。
组织病理学检查结果显示，肿瘤组织包含界限清晰的波浪状梭形细胞层（图2和3），这些细胞呈点状末端排列。并未观察到有丝分裂图像或核异型性的证据。病变周围的结缔组织被萎缩的上皮组织覆盖，无明显的乳头层结构，且未报告细胞异型性或有丝分裂活性（见图4）。细胞对S-100蛋白的免疫组织化学反应呈阳性。
图2
显微切片显示界限清楚、中度细胞化的肿瘤组织，呈分叶状外观。（H&E染色，×40/×100）。
图3
显微切片显示外观温和的梭形至波形肿瘤细胞，呈交织束状排列（H&E染色，×400）。
图4
肿瘤细胞对S100蛋白呈现弥漫性、强烈的免疫反应性（×100）。
最终诊断结果为良性外观的梭形细胞新生物，与栅栏状包膜神经瘤相符合。
术后分别在第2周、第4周和第8周对患者进行了随访复查，在临床检查中均未发现病变复发的迹象。
讨论
栅栏状包膜神经瘤（Palisaded Encapsulated Neuroma，PEN）于1972年由Reed等人首次描述为一种良性神经瘤。在临床上，PEN表现为成年患者面部的一个孤立的、无色素沉着的半球状结节，质地坚硬。此肿瘤被认为是面部皮肤的一种良性肿瘤，在口腔内较为罕见。
PEN仅占口腔活检病例的0.04%至0.05%，在口腔腔内发现时，常出现在上颌硬腭、牙龈和上唇粘膜处，多见于五六十岁的中年人，男女发病率相等。
口腔软组织肿块往往具有诊断挑战性，因为多种病理过程都可能导致此类病变。口腔内的神经肿瘤性质可以是肿瘤性或反应性的，它们由外周神经的部分构成，包括内神经束、神经外膜和神经束膜。
PEN是口腔中最不常见的神经肿瘤之一，在显微镜下常被误认为是神经鞘瘤。其组织学变异包括经典型、分叶状（最常见的形式）、丛状、多叶状等，这些变异在临床上和生物学上并无显著意义。如前所述，显微镜下的PEN通常会误诊为神经鞘瘤，较少情况下误诊为创伤性神经瘤，Jordan等人在回顾旧切片后将其归类为12例SCH（神经鞘瘤）和4例创伤性神经瘤为PEN。
这种病变可以分为经典型或分叶状，后者是更常见的组织学变异，或者丛状、蕈状生长和多叶状。细胞呈梭形，呈片状排列，显示出栅栏状排列趋势。这些细胞片可能在表皮下方立即弯曲，与结缔组织一起。一个特定的特征是由于组织收缩导致的人工裂隙过多。间质中含有胶原蛋白，有时还含粘液成分，部分病变中可见嗜酸粒细胞。细胞对S100蛋白呈阳性反应，而GFAP则始终为阴性反应。肿瘤周边组织中的EMA染色不一致，通常不超过一层细胞。部分肿瘤细胞也对CD34呈阳性。上述特性在我们所报告的案例中均有体现，其中包括了观察到的具有界限清楚的波浪状尖端型纺锤形细胞片，这些细胞同样对S-100蛋白的免疫组织化学反应呈阳性。
口腔内最常见的神经肿瘤包括神经纤维瘤（NF）、创伤性神经瘤（TN）、神经鞘瘤（SCH）以及栅栏状包膜神经瘤（PEN），它们都被列入PEN的鉴别诊断之中，区分这些病变是一项诊断挑战。
虽然在头颈部区域神经纤维瘤比神经鞘瘤少见，但在口腔内部则恰恰相反。神经纤维瘤通常出现在硬腭、牙龈和舌部，在临床表现上，它们通常以孤立的小的息肉状结节形式出现，或者在较低比例下，表现为多个无症状结节，这些结节覆盖着正常外观的粘膜。当口腔内出现多个神经纤维瘤时，神经纤维瘤病1型（NF1）的风险增加。为了诊断NF1，必须满足以下两个条件中的任意两个：1. 六个或更多咖啡牛奶斑（青春期前直径超过5毫米或青春期后直径小于15毫米）；2. 任意类型的两个或更多神经纤维瘤，或一个丛状神经纤维瘤；3. 腋窝或腹股沟的雀斑；4. 视神经胶质瘤；5. 两个或更多利什小体（虹膜错构瘤）；6. 特定的骨病变，例如蝶骨发育不良或长骨皮质变薄伴或不伴假关节形成；7. 患者的一级亲属中有神经纤维瘤病患者。
在组织病理学视角下，肿瘤间质内的神经轴突可以通过银染观察到。神经纤维瘤（施万细胞）中的细胞对S100呈阳性，但不如神经鞘瘤中那样明显。其中一些细胞也对上皮膜抗原（EMA，即周膜细胞）、CD34（内神经束成纤维细胞）、IV型胶原蛋白（表达于神经鞘细胞基底膜）和CD68（潜在驻留巨噬细胞）呈阳性。
神经鞘瘤最常发生的部位是头颈部，但在口腔内并不常见。它是口腔内第三或第四常见的神经肿瘤。通常表现为外周病变，但有时也可能出现在上颌骨内。神经鞘瘤最常见的表现部位包括唇部，尤其是下唇，以及颊粘膜。大多数病例无症状，但有高达三分之一的病例会出现疼痛。在罕见的情况下，患者可能出现吞咽困难、言语障碍、呼吸困难、出血、巨舌、感觉丧失或味觉丧失等症状。
在显微镜下，典型的神经鞘瘤通常被包膜包裹，显示出两种不同的组织学模式下的细胞增殖，最常见的为安东尼A型，其特点为梭形细胞周围环绕着无细胞的嗜酸性区域（又称Verocay小体），以及安东尼B型，其中细胞排列较不规则，梭形细胞随机分布在疏松的黏液样基质中。
创伤性神经瘤（TN）是一种反应性病变，表示对神经损伤的高度生长反应。大多数TN位于外周，仅有少量骨内创伤性神经瘤在英文文献中有报道。TN通常表现为舌部、颏孔和唇粘膜处表面光滑的溃疡结节。口腔内的TN在25%～30%的病例中会有疼痛。在组织病理学上，该病变是非包膜的，其特点是密集的纤维结缔组织中存在数个轴突束、神经纤维和施万细胞。通过免疫组化检测，细胞在神经细胞内对S100呈阳性反应，其中超过50%的细胞对CD57（髓鞘相关糖蛋白）呈阳性反应。
结论
尽管口腔区域内神经源性肿瘤并不常见，但在对口腔肿块进行鉴别诊断时，应考虑到这类病变的可能性。最终的确诊需要依赖于组织病理学和免疫组织化学的检验结果来确认。
参考文献
1. Reed RJ, Fine RM, Meltzer HD. Palisaded, encapsulated neuromas of the skin. Arch Dermatol. 1972;106:865-870.
2. Megahed M. Palisaded encapsulated neuroma (solitary circumscribed neuroma): a clinicopathologic and immunohistochemical study. Am J Dermatopathol. 1994;16(2):120-125.
3. Dubovy SR, Clark BJ. Palisaded encapsulated neuroma (solitary circumscribed neuroma of skin) of the eyelid: report of two cases and review of the literature. Br J Ophthalmol. 2001;85(8):949-951.
4. Koutlas IG, Scheithauer BW. Palisaded encapsulated (“solitary circumscribed”) neuroma of the oral cavity: a review of 55 cases. Head Neck Pathol. 2010;4(1):15-26.
5. Argenyi ZB, Cooper PH, Cruz DS. Plexiform and other unusual variants of palisaded encapsulated neuroma. J Cutan Pathol. 1993;20(1):34-39.
6. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Soft tissue tumors. Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases. Elsevier Health Siences; 2019:299-347.
7. Jokinen CH, Ragsdale BD, Argenyi ZB. Expanding the clinicopathologic spectrum of palisaded encapsulated neuroma. J Cutan Pathol. 2010;37(1):43-48.
8. Newman MD, Milgraum S. Palisaded encapsulated neuroma (PEN): an often misdiagnosed neural tumor. Dermatol Online J. 2008;14(7):12.
9. Lombardi T, Samson J, Kuffer R. Solitary circumscribed neuroma (palisaded encapsulated neuroma) of the oral mucosa. Ann Dermatol Venereol. 2002;129(2):229-232.
10. Go JH. Benign peripheral nerve sheath tumor of the tongue. Yonsei Med J. 2002;43(5):678-680.
11. Salla JT, Johann ACBR, Garcia BG, Aguiar MCF, Mesquita RA. Retrospective analysis of oral peripheral nerve sheath tumors in Brazilians. Braz Oral Res. 2009;23:43-48.
12. Jordan RC, Regezi JA. Oral spindle cell neoplasms: a review of 307 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(6):717-724.
13. Chrysomali E, Papanicolaou SI, Dekker NP, Regezi JA. Benign neural tumors of the oral cavity: a comparative immunohistochemical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84(4):381-390.
14. Jones A, Franklin C. An analysis of oral and maxillofacial pathology found in children over a 30-year period. Int J Paediatr Dent. 2006;16(1):19-30.
15. Marocchio LS, Oliveira DT, Pereira MC, Soares CT, Fleury RN. Sporadic and multiple neurofibromas in the head and neck region: a retrospective study of 33 years. Clin Oral Investig. 2007;11:165-169.
16. Bartzela TN, Carels C, Maltha JC. Update on 13 syndromes affecting craniofacial and dental structures. Front Physiol. 2017;8:1038.
17. Butler RT, Patel RM, McHugh JB. Head and neck schwannomas: 20-year experience of a single institution excluding cutaneous and acoustic sites. Head Neck Pathol. 2016;10:286-291.
18. Sanchis JM, Navarro CM, Bagán JV, et al. Intraoral schwannomas: presentation of a series of 12 cases. J Clin Exp Dent. 2013;5(4):e192-e196.
19. Yang H, Dong Y, Zewei W, et al. Traumatic neuromas of peripheral nerves: diagnosis, management and future perspectives. Front Neurol. 2022;13:2985.
作者：Sara Pourshahidi, Pouyan Aminishakib, Negin Aliyari, Kimia HafeziMotlagh
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://doi.org/10.1002/ccr3.8212
点击下方名片，关注口腔医学网
