原标题：Impression material lodged in the hypopharynx: A clinical report
口腔医生在治疗过程中可能会将多种材料和物体引入上呼吸道和消化道。诸如根管治疗器械、正畸带环、种植体及其配件、修复材料以及旋转器械等异物，都有可能在诊疗过程中被吞咽或吸入，从而构成潜在风险。
在这些意外事件中，误吞异物占大多数，这可能导致严重的健康问题。然而，虽然误吸只占意外事件的约13%，但似乎构成了更大的危险。
吸入的物体往往优先进入右主支气管，因为它与左主支气管相比，与气管的夹角更小。一旦异物进入肺部，可能导致包括气道阻塞、肺炎和肺脓肿在内的并发症。通过支气管镜检查可以尝试取出异物，据报道其成功率高达99%。虽然极少数情况下可能需要进行胸腔切开术或外科切除手术，但在无法成功取出异物的情况下，有时甚至不得不采取肺叶切除术。
然而，误吞的材料构成了一种不同类型的危险。通常情况下，这类物体能够安全通过消化道并被排出体外，不会产生后续问题。但是，尖锐的物体可能会导致肠道穿孔，从而引发腹膜炎等严重后果。考虑到最常报道的被误吞的牙科材料包括义齿或牙冠、旋转器械以及根管锉和车针都呈锯齿状或有锐利的边缘，这一点尤其重要。由于存在致病甚至（尽管可能性较小）致死的可能性，牙医应关注这些并发症的潜在风险，并采取适当的预防措施来防止这些大多可以避免的情况发生。
本临床报告描述了一起在取模过程中印模材料滞留在患者喉咽部的事件，并为异物吞咽和吸入的处理和预防提供了指导。
病例报告
患者，男，71岁，至肯塔基大学牙科学院口腔诊所就诊。此次就诊是制取上颌和下颌全口义齿的终印模。他的病史包括高血压和5年前发生的一次闭塞性脑血管意外，导致轻度吞咽困难。他在就诊当天的生命体征并无异常。术者对上颌个别托盘进行了评估，调整了托盘的边缘，制作了减压孔，并按照厂家说明在托盘上涂布了托盘粘接剂。在托盘上放置了聚硫橡胶印模材料。术者将托盘放置在上颌无牙颌的软组织上，等待材料聚合5分钟。
将托盘从患者口中取出时，他稍微有些恶心。术者注意到托盘后部有一条又薄又细且已聚合的印模材料，似乎已经与另一部分未被看到的印模材料分离或撕裂。患者咳嗽了几次，并表示他感觉到喉咙底部有什么东西，但不能吞下或取出来。他能够说话和吞咽，没有出现呼吸困难的迹象。
随后，患者被送往急诊科，耳鼻喉科医生对其喉咙进行了检查，并能够看到印模材料滞留在喉咽部。急诊科工作人员多次尝试协助患者排出异物，但均未成功。医生遂要求进行侧位颈部X线检查（图1）。放射科医师审查了颈部X光片，并报告称没有明显的放射影像学发现。耳鼻喉科医生随后决定为他准备手术室，以有效地取出异物。
当他弯腰解开鞋带，准备进入手术室时，他强烈咳嗽，将异物排出，如图2所示。耳鼻喉科医生再次检查喉咽部，确认异物已不存在。一位口腔修复医生对排出的团块进行了检查，确定其与印模材料一致。在这次事件后，患者未出现任何进一步并发症。
根据取出印模材料的外观判断，该异物似乎卡在了下咽的气管背侧。印模材料中复制了多个解剖结构，包括杓间切迹和双侧梨状隐窝。（图2）
图1
印模材料位于下咽下方
图2
大量印模材料从下咽排出，其中包含了杓间切迹（白色部分）和双侧梨状隐窝（黄色部分）。
讨论
这篇临床报告揭示了一个不寻常的情况，表明在牙科治疗过程中可能吸入或吞咽的各种异物。鉴于此类意外事件可能导致的发病率和死亡率，所有牙科从业者都应当采取预防措施来降低此类事件的发生。
该患者曾发生脑血管意外，导致其精神运动缺陷和咽反射减弱，易发生误吸。此外，据报道，60至79岁的患者更容易发生异物吸入。
为了防止此类事件再次发生，确定了几种降低风险的策略：在进行取模操作时避免让患者躺下；针对特定程序使用适宜稠度的印模材料；避免过度装填印模托盘；从托盘后部溢出的多余的印模材料应用口镜去除；术者在取模过程中应保持专注并陪伴在患者身边；当发生误吞或误吸事件时，应联系熟悉相关区域组织解剖结构及对异常放射密度有识别能力的放射科工作人员。
若在牙科治疗过程中发现物体消失不见，应立即启动合适的处理方案。在事件发生后的即刻，可以尝试使用合适的无创吸引器（如 Yankauer吸引器）或合适的取出器械（如 Magill 钳）来取出。此外，已有文献报道利用磁铁来取出吞咽的金属物体，尤其是吞咽的电池等。
若无法直接观察到异物，应立即安排适当的影像学检查以定位异物。在牙科治疗过程中“丢失”的任何异物的处理方式将取决于其所在位置，这一点需要通过医学影像来确定，并因此建议转诊至相应专科医生处进行进一步处理。
如果异物被吸入，可能需要推荐进行支气管镜检查，若支气管镜检查无效，则可能需要考虑胸腔切开术。若异物被吞咽，患者可能需要连续排便寻找异物。若经过多次排便仍未找到异物，由于个体之间胃肠道转运时间存在差异，应建议进行额外的影像学检查。据报告显示，在非便秘人群中，整个结肠转运的最长时间上限约为45.6小时。当发生吸入或吞咽牙科器械的情况时，有必要寻求医学咨询和专业指导。
印模材料构成了一种特殊情况，因为大多数其他被吸入或吞咽的牙科材料由于金属部件（如牙冠、根管锉）的存在，在放射影像中会呈现出明显的高密度不透射线现象。在本临床报告中，滞留的印模材料并未表现出显著的高密度放射影像特征，初次放射学解读未能检测到该材料。在这个病例中，材料的放射密度可能与图1所示的喉部钙化结构重叠，从而增加了其放射影像检测的复杂性。然而，有文献报道指出某些印模材料缺乏放射不透性，放射科医师在解读影像前应了解这一信息。
聚硫橡胶印模材料由于含有二氧化铅而具有显著的放射不透性，但实验表明聚醚硅酮、聚醚和藻酸盐印模材料相对透射性较高。在至少1例报告中，聚硫橡胶材料的相对放射不透性在临床上至关重要。作者认为，未来对于此类印模材料的标准应包括增强放射不透性的要求，以便通过医疗成像技术更好地可视化此类材料。关于其他生物医学设备和义齿也有类似的建议。目前有一些兼具增强放射不透性和生物相容性的弹性印模材料正在开发。
Cameron等人报道了一名患者，他有3年的“哮喘”病史，后来发现是由于误吸PVS印模材料导致。有趣的是，该患者因为这种病情被迫提前退休，直到一名呼吸科医生通过支气管镜取出材料后才被诊断出来。PVS材料在胸部X光片上并未显影，作者将此归因于材料缺乏放射不透性。类似地，Rodrigues等人报告了一位患者，其长期鼻窦炎病史正是由印模材料导致的。
结论
吸入或吞下异物是牙科治疗中公认的隐患。尽管大多数报告都提到异物无害地通过消化道，但可能会产生严重的后遗症。牙科团队必须使用相关策略降低风险，尽可能识别和减少风险因素。牙医必须对这些紧急情况的处理有充分的了解，以防万一。
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作者：Fonda G Robinson,Deborah S Ray,Sonya Kalim
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.06.020
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