VEITH 2024
纽约时间2024年11月20日，首都医科大学宣武医院血管外科郭连瑞教授在美国纽约举行的国际血管与腔内血管大会（VEITH Symposium 2024）上，结合自身临床经验，对定向斑块旋切术（DA）治疗下肢闭塞性病变的疗效进行了点评与分享。
会议期间，来自德国莱比锡大学医院的Andrej Schmidt教授作为演讲嘉宾，也带来了题为 “The Obiective Benefits of Directional Atherectomy in Treating Lower Extremity Occlusive Lesions Are Real: And How Should it Be Used And When Should it Not”的精彩学术演讲，介绍了下肢减容技术在下肢闭塞性病变中的应用及场景探讨。
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现场采访
首都医科大学宣武医院 郭连瑞教授
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定向斑块旋切术（DA）作为一种高效的血管准备方法，具有独特的优势，尤其适用于股浅动脉长段闭塞性病变、非支架区的股总动脉和腘动脉病变、小直径的远端股浅动脉和腘动脉病变，以及分叉处的病变，如股浅动脉和股深动脉分叉处、膝下三分叉等。对于偏心性重度钙化病变，DA能够实现有效的血管减容，同时不损害侧支循环，从而达到良好的减容效果。如果再结合药物涂层球囊（DCB）使用，现有的研究均证实能够获得更好的长期疗效。斑块旋切术作为一项非常成熟的技术，在宣武医院已有十余年的应用经验，也积累了一定的经验，尤其是在处理偏心性重度钙化病变、多发性病变、非支架区的股总动脉和腘动脉病变以及分叉处病变时，都能够达到良好的减容效果。对于相对细小的血管，直接使用其他方法容易引起夹层，而先使用DA获得一定的管腔后再进行其他处理，如普通球囊扩张或DCB治疗，通常能够取得更好的效果。另外建议在使用DA时，应尽可能的优化管腔获得，比如调整不同的投照角度，使两个角度接近90度，以便更全面地观察整体管腔，实现最大化的管腔获得。之后再结合DCB使用，便可以进一步提高长期疗效。
Andrej Schmidt教授汇报
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病例分享
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下肢动脉疾病影响着全球数百万患者，优化治疗策略对于提高患者预后和生活质量至关重要。传统的血管内治疗方法包括球囊扩张和支架植入，但这些方法在处理严重钙化和长段病变时存在一定局限性。经皮腔内血管成形术（PTA）存在血管弹性回缩、限流性夹层等问题，而支架植入可能面临支架内再狭窄（ISR）或闭塞等挑战。定向斑块切除术（DA）能够直接切除血管内的钙化斑块，有效增大管腔获得，为药物涂层球囊（DCB）的应用奠定了基础，为下肢动脉病变患者提供了更多的治疗选择。
Schmidt教授通过一例具体案例分享了DA在下肢闭塞性病变中应用的重要性：下图患者股浅动脉（SFA）段存在25cm长的慢性完全闭塞（CTO）病变。在首次进行PTA后，造影显示出现夹层，行支架植入后再次球囊扩张，造影依旧可见夹层，遂再次植入一枚跨关节的补救支架。
SFA-CTO病变的传统血管内治疗
随后造影可见SFA-CTO的支架进入了股深动脉（DFA）起始处，引起了DFA狭窄，最终导致支架内再闭塞。因此对于此类病变，如果通过DA进行斑块切除，可以减少弹性回缩和夹层发生，降低支架植入率。
支架内再闭塞
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DA技术在不同病变类型中的应用
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HawkOne定向斑块切除系统作为DA技术的代表之一，在对SFA完全闭塞病变进行斑块切除时可显著增大管腔获得，配合DCB贴附，能够减少支架植入，最终使管腔恢复通畅，改善下肢血流。
DA处理SFA完全闭塞病变
针对股腘动脉病变远端的小动脉斑块切除时，HawkOne定向斑块切除系统可配合远端保护伞使用，以减少远端栓塞事件发生。
DA处理股腘远端小动脉病变
同时作为新型定向斑块切除系统，HawkOne的外径更小，在BTK-分叉病变的治疗中同样能够取得良好效果。
DA处理BTK-分叉病变
那么对于长段、严重钙化的股腘动脉病变，DA疗效如何？为了进一步评估其疗效，Total REALITY研究比较了接受PTA＋DCB治疗的患者（数据来自Total IN.PACT全队列研究）与接受DA＋DCB治疗的患者（数据来自REALITY研究）的效果。通过倾向性评分匹配，PTA+DCB组共纳入143例患者，DA+DCB组纳入84例患者，其中重度钙化病变（PACSS评分＝4）PTA＋DCB组为5.9%，DA＋DCB组占比高达71.4%。
纳入患者和病变特征
在DA＋DCB组钙化负荷占比更重的情况下，研究结果显示两组一年一期通畅率相当（87.5% vs. 87.5%，p=0.84）；且DA+DCB组相较于PTA+DCB组，补救支架植入率更低（9.5% vs. 21.1%，P＝0.014）。
两组术后一年一期通畅率
两组补救支架植入率
但临床实践中，往往面临着更为复杂的病变，需要多种技术组合而非单一器械来进行有效治疗。Schmidt教授进一步分享了BEST SFA RCT研究结果。作为前瞻性、多中心的德国先导研究，BEST SFA研究共纳入120例卢瑟福2-4级的股腘动脉病变患者，并以1:1随机分配至DCB组（支架避免策略）和DES组（支架优先策略），对比两组疗效。
BEST SFA研究数据
入组患者的股腘动脉病变复杂程度超出预期，两组平均病变长度均为18-19cm；CTO病变占比DCB组为80%，DES组为78.3%；重度钙化病变（PACSS评分3＋4级）患者DCB组为71.2%，DES组为68.3%。两组治疗前均通过特殊球囊或斑块切除术进行了血管准备，其中DCB组进行斑块减容的患者中80%使用了DA进行斑块切除。研究结果显示DA＋DCB联合治疗的术后一年一期通畅率与DES组相当。
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总 结
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综上所述，联合定向斑块切除术（DA）的血管内治疗在处理分叉病变、小直径动脉以及远端股腘动脉病变等情况下，均有显著获益。此外，DA作为良好的减容手段，为DCB的应用奠定了良好的基础，在DCB前的血管准备中占据重要地位。
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