清医工坊 | 医工热点聚焦-聚焦主动脉弓部分支重建

医工热点聚焦

在TEVAR手术中，LSA（左锁骨下动脉）的处理是一个关键问题。研究表明，对于需要覆盖LSA以延长锚定区的TEVAR患者，LSA血运重建是预防术后卒中和脊髓缺血事件的重要措施。多中心研究和回顾性分析显示，LSA未重建会显著增加脊髓缺血的风险，而LSA血运重建能够有效降低卒中发生率，特别是在夹层患者中，相较于不重建，动脉瘤患者重建LSA的卒中风险更低。因此，LSA的血运重建在TEVAR手术中的重要性不可忽视，并已成为标准化治疗的关键组成部分。

LSA的血运重建方法包括去分支搭桥、烟囱技术、分支支架技术及开窗技术（原位开窗与体外开窗）。在本中心的临床实践中，原位开窗技术应用广泛，并因其操作简便、成功率高、并发症发生率低而获得较好效果。原位开窗的优势在于定位精准、技术难度相对较低，且不受破口位置影响，易于推广。然而，原位开窗也存在一定局限性，例如当分支血管过于扭曲、狭窄，或血管与主动脉弓夹角小于40°时，原位开窗可能不适用。相比之下，体外开窗技术对分支形态的要求较低，且无需覆盖分支，避免了脑部缺血的风险，但其缺点是开窗位置不精准时可能导致严重并发症，如主动脉内漏或血管壁损伤。

提高开窗技术成功率的关键在于技术的优化与个体化选择。原位开窗技术的优化包括使用多视角透视确认支架与破膜系统的角度配合，采用可调弯鞘增强操控性，同时通过高压球囊扩张开窗孔以提高分支通畅率。而体外开窗技术则通过“空间反转法”、3D打印辅助、支架自显影定位等手段，改善了窗口对位的精确度，减少了术中误差。在个体化选择开窗方式时，应根据患者的解剖结构及LSA的解剖特征来决策。对于LSA起始角度较锐或位于主动脉弓前后方的病例，原位开窗难度较大，此时体外开窗可作为优选方案。而在LSA与左颈总动脉（LCCA）开口距离较短的患者中，原位开窗则可有效避免支架位置不准确所导致的血流动力学异常。总体而言，LSA的开窗重建应根据患者的具体解剖形态、病变特点以及术者经验进行个体化选择，以确保手术的高成功率与低并发症风险。

在主动脉手术中，开窗手术存在较高的技术难度。理想的器械应具备简便、安全且长期有效的特性。医工交叉领域的创新至关重要，通过各类新技术，来提高手术效果和器械的长期稳定性，以应对这一挑战。

在分支重建技术领域，传统技术的不断发展和改进在临床应用中起到了至关重要的作用。目前，原位开窗和体外开窗技术已经成为常见的选择，且在实际操作中得到广泛应用。其中病例的发表至关重要，尤其是在国际期刊上的发表，不仅能够推动学术交流，还为年轻医生提供锻炼的机会。原位开窗与体外开窗技术各有优缺点，结合具体病例展示了如何选择适合的技术，涉及到分支选择、支架材料等多个方面的问题，这也促使我们思考是否有更好的器械设计方案。

在分支重建技术领域，原位开窗技术被广泛应用于临床，然而掌握这一技术需要经过严格的学习与实践过程。此外，支架的选择、膜的厚度、窗口的调整等因素对手术的成功至关重要。

想请教化教授，您在进行原位开窗手术时，能否确保达到100%的成功率？如果是体外开窗手术，是否能够保证精准地达到预期效果？

尽管无法完全保证100%的手术成功率，但在术前通过详细分析患者的影像资料，能够明确判断选择原位开窗还是体外开窗。在单开窗手术中，个人更倾向于选择体外开窗，因为其不需要考虑脑保护的时间。

虽然当前的介入技术和体外开窗技术操作相对简单，且成功率较高，但仍需关注治疗后的远期效果。此外，血管外科医生在操作过程中应始终秉承初心，注重患者的长期健康，而不是仅满足于技术上的成功。

目前，市场上已有一款国产支架支持导丝开窗技术，采用易于破膜的设计，传统技术通常需要使用穿刺针及激光设备，在此想请教化教授，您对这两种支架的使用效果和优缺点有何看法？

新支架的设计无疑是为了简化操作，降低技术难度，尤其适用于开窗手术，然而由于由于该支架膜较薄、易于穿透，且长期处于高压血流的冲击下，是否会引发破裂风险，值得进一步关注。

这也是一种方式，大家通常更关注手术过程中如何成功破膜，进而实现分支重建。相信通过对支架编织方式和密度等方面的调整，能够有效优化手术效果，并解决相关的技术难题。

是否存在一种可能，即破膜针在通过主动脉与原有大支架之间的缝隙时，误穿了主动脉壁，而不是发生在分支部位？

理论上这种情况是可能发生的，尤其是在左锁骨下动脉或解剖结构扭曲的情况下。因此术中，应该多角度观察并放大影像，同时通过造影或影像检查随时确认路径。术者不仅要确保手术的技术精度，还应重视术后的中远期疗效。

在开窗手术过程中可能出现的不良并发症及其补救措施，如主动脉分支或大动脉穿孔等情况时，我们应如何应对和处理？

就主动脉而言，通常不会出现穿孔问题，因为覆膜已经覆盖了，如果发生分支穿孔，则需要考虑进行栓塞手术。

锁骨下动脉与主动脉弓之间的夹角也是决定手术是否顺利进行的关键，必须特别注意规避相关风险。因此，体外开窗的选择应依据弓形的具体情况，而原位开窗则需考虑其他因素。

如果手术涉及到内脏区域原位开窗，我认为在这个过程中有许多技术性问题，能否请化教授谈一谈您的经验和体会？

弓部体外开窗，学习曲线较短，相比之下内脏区的开窗手术更加复杂，特别是遇到解剖扭曲时，技术要求极高。内脏区域的开窗需要通过多种导丝导管交换和精细操作来确保靶血管的重建，因此技术难度远高于弓部，目前在我中心，体外开窗仍是内脏区首选方法。

内脏区域的选择角度较难把握，而对于弓部，角度相对更容易确定，完成后即可完全释放开窗。

在操作过程中，我们通常采取逐一开窗的方式，而不是一次性打开三个窗口。例如，首先打开无名动脉的两段窗口，进入第一个窗口后，再开第二个，最终开第三个。此方法能够有效避免脑缺血的问题，因为整个过程不会产生长时间的缺血状态，确保了安全性。

想请教化教授，体外开窗手术时，许多患者存在髂动脉钙化或腹主动脉迂曲的情况，这给操作带来了一定的困难。对于这类病例，您是尽量避免进行体外开窗手术，还是有一些特别的技巧可以克服这些问题？

实际上，体外开窗手术面临的最大挑战就是在放置支架时，窗的定位是否能够对准，这是其中最核心的问题。因此，在选择手术病例时，首先需要评估弓型。对于入路不友好，如钙化严重、血管较细或主动脉弓降部有较大弯曲的患者，必须使用束径技术，提升对准成功率。

有时会通过穿刺针配合缝合器进行弓部手术，但在处理一例夹层患者时，患者术后出现了脑梗塞。因此对于弓部手术的并发症，您认为在操作过程中有哪些细节或潜在的危险因素需要特别注意？

我通常选择切开操作，切开可以更好地评估病变的真实情况。此外对于主动脉弓部的动脉瘤或较大溃疡病变，我更倾向于选择体内开窗而非体外开窗。体外开窗操作中需要调整支架位置，可能增加栓子脱落的风险，体内开窗由于操作较为直接，风险相对较低。

我认为在处理夹层等血管问题时，必须考虑到病变血管的特殊性。在考虑手术方案时，首先要确保病人的绝对安全。无论手术多么成功，都要事先考虑到失败的可能性，预设应对措施。这是非常重要的。

空间反转的原理具体是如何实现的？另外，如果血管存在扭曲，特别是在髂动脉等部位，这种扭曲是否会影响支架的开窗位置呢？

如果需要在主动脉弓部进行多次开窗操作，一定要沿着血管的中心线进行。这意味着无论支架偏向哪个方向，哪怕是锁骨下动脉偏离，也能够较容易地重建。但关键是要确保支架的位置依照血管中心线来设定。

无论是体外开窗还是原位开窗，都有其挑战：体外开窗要求操作精准，原位开窗则依赖于术者经验，并且需要根据患者的解剖情况来决定。如果患者的解剖结构较为陡峭，原位开窗可能会遇到困难，因为针头需要与血管呈90度角，否则可能会偏移。在这种情况下，可调弯鞘等工具可能会有所帮助。

弓部开窗面临诸多挑战，弓形、脑保护以及颅内血管的情况都会影响我们的决策。每个医疗中心在面对此类手术时，必须根据自身经验、可用工具以及病人的具体情况做出合理选择，才能最大程度地提高手术成功率。

开窗方案的选择应根据患者的弓型解剖结构以及适用性来决定。因此，在手术前一定要有充分的预案。无论是体外开窗还是原位开窗都是弓部重建过程中的一个过渡阶段。未来比如内嵌分支技术也可能成为发展的方向之一。

关于开窗手术，我们中心的经验是，原位开窗相较于体外开窗更多。虽然原位开窗在处理某些复杂角度时可能遇到困难，但通过合适的辅助工具和穿刺器材的选择，能够提高操作的可控性和准确性。这些经验表明，选择适合的开窗方式应根据患者的具体情况、解剖结构以及操作经验来决策。

开窗技术涉及的医工交叉领域非常复杂且富有挑战，因为它不仅仅是简单地在支架上制造一个孔，而是要在确保安全的情况下精确操作，避免损伤其他部位。开窗的核心在于通过准确定位并迅速操作，使支架能够有效打开，同时避免其他部位受到影响。在此过程中，膜的去除技术也非常关键，利用新技术可以通过腔内能量去除膜而避免栓塞。分支支架和开窗技术各有优势，在面对特定的病变时，两者可以互补。总体来看，医工结合的创新空间非常大，值得我们进一步探索。