清医工坊 | 医工热点聚焦-闭塞性颈动脉的治疗

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在闭塞性颈动脉的治疗中，远端血管的评估至关重要，特别是对于远端闭塞点的认识。除了返血高度和开通率密切相关外，远端的形态同样是影响手术成功的一个关键因素。根据初步经验，越圆钝的远端闭塞形态可能意味着开通的难度越大，这主要是因为圆钝的闭塞远端可能形成了更为致密的纤维帽，而平坦的闭塞远端则类似于河水的冲积平原，更容易进入真腔。因此，远端形态的细致分析是手术决策中的一个重要依据。

在过去，我们通常根据闭塞近端的形态来决定是否进行复合手术，采用的是一种以近端通路建立为主的思维模式。但随着医疗器械的发展，近端通道的建立已不再是瓶颈，越来越多的技术手段使得这部分的手术变得更加可行。因此，当前的手术决策更多地侧重于闭塞段的内容物，而非单纯的近端形态。这一转变也要求我们在术前对远端闭塞的状态进行更为细致的评估。

尤其需要注意的是，远端血栓的情况可能并非是连续生长的，而是具有复杂性。因此，在判断是否进行取栓或支架成形时，我们应警惕远端血栓的存在。一般经验表明：①通常闭塞近端不是瓶颈；②对远端闭塞状态的评估是手术能否成功的关键；③远端如果有明确的纤维帽，除非返血点较低，能够有足够的空间进入真腔，否则建议保守；④新鲜血栓有两面性，要警惕栓塞事件，但也意味着较高的成功率；⑤高分辨核磁T1的高信号对于新鲜血栓的警示作用可能是有益的。这些经验总结为我们提供了更科学、更细致的手术决策依据，有助于提高手术的安全性与成功率。

在临床中，我们常遇到无明显症状的慢性闭塞性病人，血管闭塞通常通过超声发现。关键问题是如何筛选合适的患者进行开通治疗，哪些应治疗，哪些可观察。

在治疗慢性闭塞性病变时，我院遵循的原则是：代偿良好、无明显症状的患者不干预，特别是颈动脉闭塞。指南建议70%-99%狭窄是颈动脉手术指征，闭塞时通常不考虑手术。开通治疗应针对有持续症状或代偿不足的脑缺血状态，如反复肢体感觉运动障碍或视力障碍。想请教慢性闭塞的病程如何界定？长段闭塞如何定义？在选择患者时，如何平衡治疗风险与获益？

慢性闭塞性病变的治疗需充分的术前评估和筛选。有症状的患者，尤其是出现栓塞或反复TIA（一过性脑缺血发作）的病例，需治疗。若闭塞后出现持续症状，如肢体全瘫或多条血管供血不足，开通血管可能有效。术前影像学检查，特别是MRI（磁共振成像），有助于评估远端血管的负性重构，指导是否治疗。对于无明显症状但影像学显示近端闭塞、远端血管负性重构的患者，也应考虑治疗。治疗决策应综合考虑临床症状与影像学变化。

随着技术进步和成功率提高，治疗适应症逐渐放宽，治疗策略也从保守转向积极。尽管经验积累促使治疗范围扩展，但适应症的变化仍存在风险，且缺乏统一标准，仍是一个有争议的话题。

对于脑梗患者，最佳取栓时机是发病后的6小时内，目前时间窗口已延长至24小时。对于超过24小时的患者，通常不建议介入治疗，特别是在24小时到一个月之间，我个人不考虑干预。

对于急性期颈动脉慢性闭塞引起的大面积脑梗，超过24小时后不进行介入治疗，通常等待三周病情稳定后再考虑手术，以减少高灌注出血风险。术前评估对有脑梗史的患者至关重要，需通过平扫CT排除颅内出血。尽管急性脑梗后的手术时机没有统一标准，一般认为三周或一个月后可考虑治疗，且文献表明闭塞时间越长，开通成功率越低，且并发症风险增加。

评估慢性颈动脉闭塞患者时，首先需了解病史，特别是是否存在急性闭塞或代偿不足的症状，如头晕、头痛等。对于轻微症状的患者，治疗决策需综合考虑其经济状况和身体条件。若患者身体较差或经济困难，可能不适合治疗。部分研究，特别是我院的研究，表明一些患者可能从治疗中获益。对于闭塞后可能出现TIA的患者，尽管无明显症状，血栓脱落可能引发TIA，增加治疗难度。因此，建议对无症状且身体条件较好的患者积极考虑治疗。

慢性颈动脉闭塞治疗，特别是对无症状患者，目前缺乏足够证据证明其临床获益。然而，随着新技术和手术方案的出现，治疗效果可能有所改变。因此，开展单中心或多中心的回顾性研究，分析患者的临床获益、并发症和随访结果，可能为未来的治疗指南提供依据。治疗中应注重患者安全，尤其是识别和预防高危因素，防止远端血栓脱落或继发性血栓形成。同时，改善患者代偿机制也值得关注。医工结合模式，如企业支持随访和实验，有助于积累数据，优化临床决策。

慢性颈动脉闭塞的治疗主要依赖患者是否有症状。无症状者通常不需干预，但反复脑梗患者应关注症状如头晕、TIA等。治疗时机建议在稳定后尽早手术，最佳时间为两周，并通过核磁评估脑缺血。合并颈外动脉狭窄的患者一般保守治疗，药物控制有效。随着技术进步，介入治疗的适应症逐渐扩大，特别是在经验丰富的中心。

手术方式选择和术中风险主要包括决定使用全腔内治疗还是杂交手术，评估栓塞风险及其预防措施，此外还涉及器械选择和使用。这三个问题可以归纳为术中的技术与风险管理问题，大家分享一下自己的看法。

今天的讨论集中在颈动脉慢性闭塞的治疗。尽管这种情况在临床中较为常见，但许多医生对治疗持谨慎态度，主要因为治疗风险较高，且获益有限。在我院，对于较短病变段的慢性闭塞病例，评估认为如果病变较短且远端血流良好，治疗效果较好。然而，延伸至颅内的长段闭塞风险较大，除非紧急情况，否则应谨慎对待。想请教几个问题：面对这类病例时，应该选择何种手术方式？术中如何有效应对风险？是否有“利器”能够有效降低风险？

在颈动脉手术中，器械选择至关重要。过去，我发现原有器械并不适用于此类手术，导致手术难度较大。为了改善这一点，开始添置专门的颈动脉手术器械，效果显著。举例来说，若没有专用的阻断钳进行颈内动脉阻断，容易造成内膜损伤，增加术中风险，而专用器械设计精准，可以减少不必要的损伤，大大降低手术难度，能有效支持手术操作。

我想请教一下，目前是否有类似于冠脉介入中使用的腔内器械，能够用于评估血管段的管腔情况？ 

在早期病例处理中，我们通常不做造影评估，直接通过切开手术进行。随着经验的积累，逐步尝试腔内手术，初期选择复合手术，先剥脱颈内动脉起始段斑块，打开C1段血流，操作时阻断颈总动脉，避免血栓受血流冲击脱落至颅内，避免了严重问题。随着经验的增加，开始尝试纯腔内手术，尽管这需要非常小心。现在，我们能够较好处理此类病例，包括解决海绵瘘等并发症。总的来说，手术的关键在于病例选择，术前必须谨慎挑选合适患者，特别是急诊病例，在没有充分灌注证据时，不应轻易手术，患者和自身安全始终是首要考虑因素。

从临床实践来看，近端狭窄合并远端血栓是常见的情况。在您的操作中，颅内串联病变的比例如何？我看到一些文献中，颅内串联病变的比例较高，但根据您的经验，慢性闭塞病变似乎以近端为主，远端的血栓处理效果较好，且远端没有出现狭窄的情况。

最近我们处理的病例以近端病变为主，特别是来自多个中心的病例。这些病例在放置支架后出现狭窄和闭塞，在剥脱支架过程中，我们发现单纯颈内动脉慢性闭塞合并血栓病变时，常见远端陈旧性血栓与近端新鲜血栓。我们推测，初期狭窄改变血流动力学，导致远端闭塞，随后近端形成新鲜血栓。对于颅内段串联病变，若重度狭窄考虑治疗，闭塞则按慢性闭塞处理。可通过高分辨核磁扫描评估血管内容物和血管壁结构，以选择合适病例治疗。

我院近期接收了大量支架内再狭窄或闭塞的病例。这些病例通常较为复杂，通过更细致的临床检查和灌注评估，我们增加了对这些病例的认识，包括基因分析和标本集中管理等方面的研究。

在我们中心，关于颈动脉支架的使用，开环式和闭环式的选择还是根据具体病情而定。通常，我们并不会过多强调品牌，更多的是依据病变特点，如病变为易损斑块，颈内动脉无明显扭曲，建议使用闭环支架，如果病变扭曲，建议使用开环支架以顺应远端颈内动脉的形态。术后再狭窄情况而言，我们发现开环式支架在某些病例中更容易出现此类问题。因为每个病例的特点和选择的治疗策略有所不同，我们并不特别推荐使用哪种品牌的支架。

术前筛选、术中细节和术后管理对于颈动脉手术至关重要，特别是预防高灌注和出血等风险。对于完全闭塞的病例，术后血流恢复后，控制性降压是预防高灌注的关键。此外，术后使用围术期抗血小板药物的使用，有助于防止血栓形成。总体上，术后管理的关键是细致观察和及时干预。

颈动脉闭塞预防术后并发症，尤其是高灌注脑出血和血栓形成。术后严格控制血压以防高灌注，若放置支架则使用双抗药物预防血栓。剥脱术后采用单抗治疗，术前15天开始。对于围术期出现栓塞患者，术后使用替罗非班泵入24小时，并调整剂量。