该研究是日本关于颈动脉支架置入术（CAS）最大规模的注册研究，为持续优化颈动脉狭窄的治疗策略提供了真实数据依据。研究显示，术前有症状与无症状患者行CAS的术后30天缺血性脑卒中和全因死亡发生率无显著性差异。临床实践中，专科医师行颈动脉狭窄支架置入术术后30天并发症发生率较低。
——摘自文章章节
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早前证据表明，在症状性与无症状性颈动脉狭窄患者中，行颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架置入术（CAS）的有效性与安全性相当。然而，近年来最佳药物治疗（OMT）的进展、术前风险评估方式（如斑块易损性评估、手术入路选择、脑血流储备）的进步以及最优围术期管理理念（如抗血小板治疗、新器具研发）的建立，可能改变原有结论。鉴于近期针对CAS有效性及安全性的大型队列分析数据尚且不足，尤其是与缺血性脑卒中、脑内出血、心肌梗死及死亡等严重不良事件的相关性。
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数据收集与定义
JR-NET4 (Japanese Registry of Neuroendovascular Therapy 4) 为第四项日本神经血管腔内治疗回顾性、全国性、多中心、观察性注册研究。JR-NET4招募了自2019年11月至2020年10月，在日本的156个中心接受颈动脉狭窄CAS的9986名患者。该研究评估了CAS术后30天的改良Rankin量表（mRS）评分、30天内缺血性卒中或全因死亡的发生率以及其他并发症。入组标准如下：1、患者需在2015年1月至2019年12月期间接受血管内治疗；2、至少有1名日本神经血管腔内治疗学会（JSNET）专家（顾问）参与治疗的患者；3、自进行血管腔内治疗以来至少已经过去30天（包括30天内死亡或失访）的患者。通过查阅病历或联系患者及家属，收集各临床中心数据。变量为年龄、性别、术前与术后30天mRS评分，以及基于NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，北美症状性颈动脉内膜切除术试验）标准做出的颈动脉狭窄分类。将满足SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，动脉内膜切除术高危患者的支架置入术和血管成形术）研究中的至少1个维度的患者定义为CEA高风险。具体如下：1、严重心脏病；2、严重肺部疾病；3、对侧颈动脉闭塞；4、既往颈部根治性手术或颈部放疗；5、动脉内膜切除术后复发性狭窄；6、年龄>80岁。易损斑块的诊断需借助超声检查或TOF-MRA，其被定义为斑块中含有超声检查中显示低回声或在TOF-MRA中显示高信号成分。其他变量包括术前症状，分为重度卒中（mRS评分下降2级以上的缺血性卒中）和轻度卒中（mRS评分下降1级的缺血性卒中），以及围术期抗血小板药物的使用、是否急诊手术（确诊后24小时内手术）以及手术和器械的详细信息。
预后
主要结局是CAS术后30天的缺血性卒中或全因死亡的发生率。次要结局包括缺血性卒中、全因死亡、症状性脑内出血（ICH）及任何脑内出血、高灌注综合征、穿刺部位并发症、胆固醇结晶栓塞综合征和急性心肌梗死的发生率。主要和次要发生率被定义为CAS前和CAS后30天的mRS评分下降2级或以上和1级的发生率。不良事件定义为在CAS前和后30天内，在mRS评分上下降2级或1级以上的事件。通常在CAS后24至48小时内进行CT或磁共振成像（MRI）检查。缺血性卒中定义为在症状出现前后mRS评分上下降至少1级的事件。我们将任何脑内出血定义为任何在影像学上可见的新发出血，无论有无症状，将症状性脑内出血定义为在症状出现前后mRS评分上恶化至少1分的事件。
统计分析
在有症状组（近180天内发生脑梗死、短暂性脑缺血发作或一过性黑蒙的颈动脉狭窄患者）和无症状组（无症状性颈动脉狭窄患者）之间比较了主要和次要结局。连续变量以均值标准差表示，分类变量以频率（百分比）表示。评估分布后，对连续变量根据其分布使用t检验或秩和检验进行比较，分类变量使用卡方检验。
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最初入组9968例患者，其中194例被排除（症状消失83例，30天无法获取mRS评分111例）。实际入组9792例，其中有症状组共5351例（占比54.6%），无症状组4441例（占比45.4%）。约半数参与研究的中心在5年时间内CAS例数不足50例。4297名患者在5年研究时间内于CAS例数超过100例的中心行CAS手术。有症状组的平均年龄高于无症状组（73.9±8.5岁vs 73.0±7.7岁；P<0.0001）。有症状组的男性较多（87.1% vs 85.6%; P=0.03）。从狭窄程度来看，有症状组的狭窄程度低于无症状组（≥50%: 5018/5,228 [96.0%] vs 4238/4340 [97.7%]; P < 0.0001; ≥70%: 3813/5228 [72.9%] vs 3579/4340 [82.5%]; P < 0.0001; ≥80%: 2723/5228 [52.1%] vs 2379/4340 [54.8%]; P = 0.008）。然而，假性闭塞与闭塞在症状组中更常见（668/5228 [12.8%] vs 251/4340 [5.8%]; P < 0.0001）。症状组中的不稳定性斑块更常见（3128/4562 [68.6%] vs 2243/3931 [57.1%]; P < 0.0001; 3201/4902 [65.3%] vs 2412/4107 [58.7%]; P < 0.0001）。症状组的斑块影像学检查中，钙化病变相对较少（335/4,038 [8.3%] vs 362/3520 [10.3%]; P = 0.003）。症状组CAS术前的症状包括一过性黑蒙（397/5351[7.4%]）、短暂性脑缺血发作（671/5351[12.5%]）、轻微卒中（3067/5351[57.3%]）和严重卒中（1216/5351[22.7%]）。9684例患者中有9527例（98.4%）接受了术前抗血小板治疗，最常见的是双重抗血小板治疗（单一vs双重vs三联或更多：343/9527[3.6%]vs 8320/9527[88.2%]vs 774/9527[8.2%]）。行急诊手术的患者中，有症状组占多数（646/5,345[12.1%] vs 184/4433[4.2%]；P<0.0001）。9792例患者中有1169例（11.9%）接受了全身麻醉。该项研究中大多数患者使用栓塞保护装置（9608 / 9705[99.0%]）。有症状组中近端单球囊使用较多（307/5226 [5.9%]vs 181/4382 [4.1%]）；在无症状组中，近端、远端双重脑保护装置更为常见（1612/5226 [30.9%]vs 1450/ 4382 [33.1%]；P = 0.0005）。大多数患者进行了预扩与后扩（8789/9690[90.7%] vs 8176/9687[84.4%]）。闭孔支架在有症状组更常使用（3223/ 5240 [61.5%]vs 2215/4356 [50.9%]；P < 0.0001）；仅92例患者使用了双层支架（1.0%）。术后残余狭窄≥50%在有症状组更为常见（151/ 5351 (2.8%)vs 63/ 4441 (1.4%)；P < 0.0001）。大多数患者术后接受抗血小板治疗（9635 / 9684[99.5%]），抗血小板治疗方案中，双抗为最常用的方案（单抗、双抗、三抗或更多抗血小板使用：407/ 9635[4.3%]、8484 / 9635[88.8%]、661/ 9635[6.9%]）。有症状组和无症状组在CAS术后30天缺血性卒中及全因死亡的发生率无显著差异（120例[2.2%] vs 65例[1.5%]）。两组间症状性脑出血、任何脑出血、急性支架内闭塞和高灌注综合征的发生率差异有统计学意义（47例[0.9%] vs 8例[0.2%]）。其余次要结局在两组间无显著差异。除假性闭塞或闭塞患者外，所有亚组中，有症状组主要结局的发生率普遍高于无症状组。在无假性闭塞或闭塞的患者中，缺血性卒中和全因死亡在症状组中显著更常见（aOR：1.48；95%CI：1.02-2.14）。单变量分析显示，11个变量与主要结局显著相关。多变量分析显示，较高的年龄、不稳定的斑块、存在CEA高风险因素、血小板功能检查的使用以及术后大于等于50%的残余狭窄与较高的主要结局概率独立相关。然而，在≥100例/5年的中心进行的CAS、术后抗血小板治疗与主要结局的低概率独立相关。
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主要结局分布情况的森林图
预测缺血性脑卒中及全因死亡的多元Logistic回归模型![]()
30天缺血性卒中或全因死亡的低发生率，提示由专科医师参与的CAS在真实世界中安全、有效。然而，症状组30天缺血性卒中与全因死亡发生率是无症状组的1.5倍。该研究中，至少有1名JSNET专家作为主刀医生、助手或带教参与了治疗。在无症状和有症状患者中实现了非常低的围手术期缺血性卒中发生率和死亡率（分别为1.5%和2.2%）。该结果不仅可归因于专家参与治疗，还可归因于详尽的术前斑块评估、CAS前后规范使用抗血小板药物以及99%的患者使用栓塞保护装置。研究期间，经颈动脉血管重建术（TCAR）在日本并不普遍，但最近有报道称，与经股动脉血管重建术相比，TCAR可降低缺血性卒中和死亡的发生率。此外，双层支架和Mo.Ma Ultra系统（美敦力）的使用显著降低了CAS期间的微栓塞发生。该研究中，1.0%的患者使用双层支架，7.6%的患者使用Mo.Ma Ultra系统。可通过采用TCAR、双层支架和Mo.Ma Ultra系统进一步降低CAS术后缺血性卒中的发生率。此外，该研究预测缺血性卒中或全因死亡的多元Logistic回归模型结果显示，CAS应集中在大中心进行，术前评估考虑斑块为易损斑块时，应考虑行CEA。此外，如果选择CAS，应进行充分的后扩以避免术后残余狭窄程度≥50%。术后规范抗血小板治疗对预防缺血性卒中和全因死亡至关重要。CAS后胆固醇栓塞综合征目前仅存在于病例报道中，实际发生率和结局未知。尽管研究之间存在显著差异，但据报道，由主动脉斑块破裂引起的症状性胆固醇栓塞综合征的发生率为0.09%至2.9%。早前的一项研究指出，使用肱动脉入路行经皮冠状动脉介入治疗后，胆固醇栓塞综合征引起急性肾损伤的风险显著低于使用股动脉入路的患者。尽管这项研究显示胆固醇栓塞综合征的发生率仅为0.1%，但其死亡率和主要发病率较高（10%和50%）。因此，如果要避免CAS术后并发胆固醇栓塞综合征，应选择肱动脉。![]()
在临床实践中，由专科医师参与的CAS在30天并发症发生率较低。未来，可依照上述研究结果结合新近内科治疗方案选择针对颈动脉狭窄的最优治疗措施。【Ref: Uchida K, Sakakibara F, Sakai N, Iihara K, Imamura H, Ishii A, Matsumaru Y, Sakai C, Satow T, Yamada K, Shirakawa M, Yoshimura S; JR-NET4 Study Group. Real-World Outcomes of Carotid Artery Stenting in Symptomatic and Asymptomatic Patients With Carotid Artery Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2024 May 13;17(9):1148-1159. doi: 10.1016/j.jcin.2024.03.014. PMID: 38749596.】![]()
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审校及组稿：海军军医大学附属长征医院血管外科 吴鉴今 主治医师编译：海军军医大学附属长征医院血管外科 成凯 博士生版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：vascular@edoctor.work。
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