今天为大家介绍由复旦大学附属中山医院符伟国教授团队带来的具有挑战性的弓上分支原位重建TEVAR手术分享。病例为牛型主动脉弓，动脉瘤病变较大位于主动脉弓部前壁，近端已累及左锁骨下动脉根部，且左锁骨下动脉开口狭窄。胸腹主动脉粥样硬化、多发轻中度狭窄，左肾动脉狭窄。手术团队杨珏教授、竺挺教授和潘天岳医师一起，仅使用0.018"CTO导丝软头可瞬间穿透覆膜，成功地进行了左锁骨下动脉原位重建TEVAR术。
性别：男性
年龄：69岁
现病史：3月前因体温异常升高，外院CTA提示腹主动脉瘤。
既往史：4月前因胆囊炎于外院曾受“胆切除术”好转。
术前诊断：主动脉弓动脉瘤，肾动脉狭窄，腹主动脉夹层。
CTA详解：胸主动脉弓动脉瘤，病变位于前壁，瘤体大小43*35*12mm，近端累及左锁骨下动脉近端，且左锁骨下动脉开口狭窄；牛型弓，头臂干动脉远端距离左锁骨下动脉近端仅11mm。瘤颈处主动脉直径26.6*25.5mm。胸腹主动脉粥样硬化伴管腔多发轻中度狭窄，管壁多发溃疡、多发钙化，腹主动脉下段局部穿透性溃疡伴局限性夹层。肠系膜上动脉轻度狭窄，左肾动脉起始段中重度狭窄，左肾囊肿。
术前三维重建
术前平扫
胸主动脉弓动脉瘤病变
瘤颈直径
左肾狭窄
胸主动脉弓动脉瘤近端已累及左锁骨下动脉根部，近端锚定区明显不足。
动脉瘤病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。
左锁骨下动脉起始于主动脉弓后壁，且开口处狭窄，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。
胸腹主动脉粥样硬化，多发轻中度狭窄，对胸主动脉覆膜支架输送系统通过性有一定要求。
主动脉弓部多发钙化，应注意轻柔操作。
手术方案策略
直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：手术操作相对简单，但左锁骨下动脉狭窄，内漏及闭塞风险较大，中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：胸主动脉瘤封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
单分支支架胸主动脉腔内修复术：胸主动脉瘤封闭效果好，但左锁骨下动脉与主动脉弓夹角过小，且左锁骨下动脉近段闭塞，分支支架远期闭塞风险增加。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，我们再次选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。
胸主动脉分支覆膜支架置入术+锁骨下动脉球扩术支架置入术+肾动脉球扩术支架置入术+胸主动脉造影+肾动脉造影
01. 平卧位，常规消毒铺巾，左侧上肢切口，分离肱动脉，置入5F鞘，导丝导管选入主动脉弓，交换Amplatz硬导丝，置入7F长鞘。经左侧股动脉穿刺，置入5F鞘，预置2把缝合器，导入泥鳅导丝和猪尾导管，导丝导管选入升主动脉，导入单弯导管及泥鳅导丝，交换Lunderquist超硬导丝。
置入导丝
导入单弯导管
02. 造影：主动脉弓溃疡伴动脉瘤，累及左锁骨下动脉近端。
头向造影
升主造影
03. 导入华脉•天医®胸主动脉覆膜支架PTBS3026180，近端定位于头臂干动脉后缘释放。
导入华脉胸主支架
定位于头臂干动脉后缘
释放华脉支架
后释放近端裸支架
04. 使用T12导丝配合单弯导管，穿透主动脉支架覆膜，进入升主动脉，依次使用sterling 4-40mm球囊、Mustang 6-40mm球囊扩张开窗口。
鞘管造影确认LSA形态
交换T12导丝
T12导丝瞬间破膜
sterling 4-40mm球囊扩张
多角度确认
Mustang 6-40mm球囊扩张
带鞘进膜
05. 交换Amplatz硬导丝，导入8-39mm VBX覆膜球扩支架定位于左锁骨下动脉扩张释放。
导入VBX并释放
造影LSA根部狭窄
球扩VBX支架
造影分支血流通畅
06. 造影：主动脉支架血流通畅，无明显内漏，原瘤腔不显影，主动脉弓上分支支架内血流通畅，左锁骨下动脉正向血流，双侧颈动脉和椎动脉显影好，颅内动脉显影好。
LAO造影
头向血流通畅
07. 导管进入腹主动脉造影：左肾动脉近端狭窄，右肾动脉血流通畅，导入C2导管及V18导丝选入左肾动脉，导入expresssd 5-19mm球囊扩张支架并扩张，造影：肾动脉支架内血流通畅，左肾无明显渗出。
腹主造影
超选左肾
左肾导入并释放支架
最后造影
08. 退出导丝、导管、鞘管。缝合穿刺点，关皮。术毕。
病例经验小结
本次分享的病例，患者是牛型主动脉弓，动脉瘤病变较大，位于主动脉弓部前壁，近端已累及左锁骨下动脉根部，近端锚定区不足，且左锁骨下动脉开口狭窄。在扩展锚定区、保障患者中远期治疗效果的同时，我们选择通过原位开窗技术进行左锁骨下动脉重建，最终达到确保病变封闭效果的同时保证左锁骨下动脉血流的灌注。且该患者胸腹主动脉粥样硬化、多发轻中度狭窄、多发钙化，对胸主动脉覆膜支架近端密封性、整体柔顺性和贴附性要求较高。
华脉泰科胸主动脉覆膜支架在进行弓上分支原位重建过程中表现优异，覆膜支架近端定位精准，无内漏，术中仅用0.018"T12 CTO导丝软头即可瞬间破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠，降低了对腔内器材的选择要求，整个手术首次造影到末次造影时间仅用时50分钟。植入支架后形态好，无膜漏，效果明确，患者预后良好，最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期。
专家介绍
符伟国 教授
二级教授，博士生导师，中国第一位血管外科博士，卫生部有突出贡献中青年专家，上海工匠，上海领军人才，上海市优秀学科带头人，入选上海市卫生系统百人计划。现任：国家放射与治疗临床医学研究中心副主任；复旦大学附属中山医院血管外科主任；复旦大学血管外科研究所所长。中华医学会外科学分会血管外科学组副组长、中国医师协会血管外科医师分会副会长、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会会长、中国医师协会血管外科医师分会胸主动脉学组组长、上海市医师协会血管外科医师分会会长、上海市医学会血管外科专科分会前任主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员、中国医师协会老年学分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员。中华医学杂志（英文版）、中华外科杂志、中国实用外科杂志、中国普通外科杂志等学术期刊编委。
杨珏 教授
复旦大学附属中山医院血管外科副主任医师，副教授。2008年赴德国莱比锡进修腔内血管外科，在科室内全面负责创新药和创新器械临床工作，近5年来，参与并完成了主动脉支架，下肢动脉药物支架，下肢动脉药物球囊，抗凝及抗血小板药物多个临床试验，在创新药/械方面积累了丰富的经验。学术兼职:中国医师协会血管外科医师分会第二届委员会血管与肿瘤学组副组长、中国医师协会腔内血管专业委员会委员、中国医师协会外科医师分会腹膜后及软组织肿瘤专家工作组专家委员、国际血管联盟中国分部血管相关并发症专家委员会副主任委员。
竺挺 教授
外科学博⼠。复旦大学附属中山医院血管外科主任医师，外科学教授，博士研究生导师。教育部委派美国斯坦福大学访问学者；美国 Mayo Clinic Center 访问学者。现任中国医师协会⾎管外科分会委员，创伤学组、并发症学组常委；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会常委兼总干事长；中国微循环协会血管外科分会青委会副主任委员；上海医学会血管外科分会委员，上海中西医结合学会外周血管病委员会副主任委员，国际血管联盟(IUA)委员，IUA 中国区血透通路委员会副主任委员；美国血管外科学会(SVS)会员，欧洲心脏血管介入学会(CIRSE)会员，国家自然科学基金委 一审专家，《中华外科杂志》审稿专家,《中华普通外科杂志》审稿专家,《外科理论与实践杂志》审稿专家,<Computer Method in Biomechanics and Biomedical Engineering> 审稿人, <J Vasc Surg >特邀国际审稿人。
潘天岳 教授
复旦大学外科学博士，上海中山医院血管外科主治医师，擅长主动脉、外周动脉、糖尿病足及下肢静脉曲张微创诊疗。人工智能算法工程师（获工信部职业能力认证）研究方向：干细胞外泌体治疗性血管新生新材料、人工智能与血管外科领域辅助诊疗的基础和应用转化。以第一作者发表多篇论文于JACC、eBiomedicine、J Vasc Surg、Stem Cells Res Ther等国际综合及专业领域TOP期刊。第一发明人获得国家实用新型专利一项授权，申请4项发明专利，主持2项国家级自然科学基金项目（2021年青年基金，2024年面上项目）。获得2019年上海医学科技奖（二等奖）、上海市青年科技英才“扬帆计划”获得者。
科室介绍
复旦大学附属中山医院血管外科
复旦大学附属中山医院血管外科，暨复旦大学血管外科研究所，是集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心。科室成立于1988年，是全中国最早成立的独立血管外科临床专科和研究中心。经过半个多世纪的发展，中山医院血管外科目前已成为中国最大的血管外科和腔内血管外科诊疗中心之一。
科室针对各类常见和疑难的血管疾病，开展手术的种类、难度和规模在国内外均处于领先地位。尤其2000年以来，血管外科在全国最先开始探索微创腔内血管外科技术，并在国内建立了第一个腔内血管外科复合手术室。近10余年，科室已开展主动脉夹层、胸/腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、静脉微创外科、透析用血管通路等周围血管疾病的开放手术及微创腔内修复术数万例次。所诊治疾病中疑难危重病例占比超55%，三四级手术比例高达80%以上。
半个世纪以来，中山医院血管外科培养了全中国近一半的血管外科专科医生和学科带头人，被誉为“中国血管外科的摇篮”。同时，近30年来培养了硕士、博士及博士后百余名。
2001年，科室入选复旦大学985工程“重中之重”学科项目；2002年，被评为国家教育部重点学科；2020年，成为国家放射与治疗临床医学中心核心单位和副主任委员单位。血管外科及研究所，先后承担国家863计划、国家自然科学基金、科技部攻关项目以及教育部、卫生部、上海市科委、市卫计委、市教委、复旦大学等等各类科研项目、科研计划百余项。并先后获得科技部华夏医学科技一等奖、教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等、三等奖等等诸多奖项。
END
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