今天为大家介绍由中山大学附属第一医院常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队带来的具有挑战性的弓上三分支原位重建TEVAR手术分享。患者主动脉弓假性动脉瘤较大，位于主动脉弓部前壁，病变近端已累及左颈总动脉根部，近端锚定区明显不足；且弓上三分支距离非常短，头臂干动脉距离左颈总动脉仅1.5mm，需要继续向近端扩展锚定区，并且重建弓上三分支动脉。那么选择何种手术方案可安全且有效治疗该患者？选择何种覆膜支架可有效封闭隔离病变？又将通过何种技术进行弓上重建并保证远期预后结果？常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队应用华脉泰科胸主动脉覆膜支架，仅使用0.018"CTO导丝软头，通过原位开窗技术高效完成对左颈总动脉和左锁骨下动脉的重建，并通过烟囱技术完成对头臂干动脉的重建，患者术后效果良好。
性别：男性
年龄：65岁
现病史：2周余前因“头晕、呕吐”在外院就诊，主动脉弓穿透性溃疡并附壁血栓。来院进一步治疗诊断为主动脉弓假性动脉瘤、主动脉弓溃疡、腹主动脉血栓形成。
既往病史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病，17年前行阑尾切除术。
CTA详解：主动脉弓假性动脉瘤，病变位于弓部前壁位置，瘤体大小37.6*32.9*22.1mm，近端已累及左颈总动脉（LCCA）根部近心端，头臂干（IA）距离LCCA仅1.5mm，LCCA距离左锁骨下动脉（LSA）仅4mm。瘤颈处主动脉直径34mm。
术前三维重建
术前CTA横断面
瘤体大小
病变累及LCCA根部近端
主动脉弓假性动脉瘤位于弓部前壁位置，病变近端已累及LCCA根部，近端锚定区明显不足，且弓上三分支距离非常短，需向近端扩展锚定区，重建弓上三分支动脉。
假性动脉瘤病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。
LSA与主动脉弓成锐角，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。
主动脉弓部病变附壁血栓较重，应注意轻柔操作。
手术方案策略
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+弓上三分支烟囱技术：手术操作相对简单，但左颈总及左锁骨下动脉闭塞风险较大，内漏风险高，中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：假性动脉瘤封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但弓上三分支均体外开窗，操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+头臂干烟囱技术+左颈总动脉及左锁骨下动脉原位开窗：病变封闭效果好，弓上三分支均可保留血流动力学，且不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队再次选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建左颈总动脉及左锁骨下动脉。
胸主动脉假性动脉瘤腔内修复术+头臂干动脉烟囱支架重建术+左颈总动脉原位开窗支架重建术+左锁骨下动脉原位开窗支架重建术
01. 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺双侧股动脉，置入6F短鞘。右侧股动脉预埋两把血管闭合器，更换8F鞘。
02. 双侧肱动脉穿刺，各置入7F长鞘。左侧肱动脉鞘管头端置于LSA开口上方，右肱动脉鞘管头端超过头臂干动脉开口进入升主动脉约2cm。
03. 主动脉弓部造影：双侧颈总动脉血流通畅，LSA血流通畅，LVA通畅优势，Willis环完整。主动脉弓小弯侧前方于LSA开口水平可见假性动脉瘤，瘤囊范围接近LCCA开口。
头向血流通畅
升主造影
04. IA长鞘预先导入14-60 GPS裸支架，左颈总导入黑泥鳅至升主备用，导入华脉PTBS3834180，覆盖IA开口约2/3，易开窗部位位于LCCA及LSA开口。缓慢释放2-3节支架，再次确认定位后，快速释放剩余部分，后释放头端裸支架。IA烟囱技术释放裸支架，头端平华脉覆膜支架的裸支架前缘。造影见：支架定位精准，病变完全隔绝，未见明显内漏，IA支架形态良好血流通畅，LCCA有显影。
导入华脉胸主支架
释放华脉支架
释放IA裸支架
造影确认
05. LCCA鞘内另外引入Fusmart可调弯导管，调节导管头端正对于主动脉弓处覆膜支架，沿该导管送入250T Connect导丝顺利破膜，多角度透视证实破膜成功，先后使用4-30mm Sterling球囊、6-30mm Mustang、8-40mm Mustang球囊逐级扩张破膜处并开窗。
250T导丝瞬间LCCA破膜
多角度证实
更换35系统导丝
球囊逐级扩张
06. 通过球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位，置入8-37mm Lifstream覆膜球扩支架，头端进入覆膜支架内约20mm后释放，造影见LCCA开口仍残留中度狭窄，8-40mm Mustang球囊继续后扩后，引入8-40mm Absolute裸支架内衬。
引入球扩支架并释放
LCCA 开口中度狭窄
引入裸支架并释放
LCCA 造影狭窄改善
07. 左肱动脉鞘内引入Fusmart可调弯导管，调节并多角度透视证实导管头端正对于主动脉弓处覆膜支架，沿该导管送入250T Connect导丝顺利破膜，在尝试使用球囊跟进开窗口未成功后，遂沿右股动脉送入鹅颈抓捕器抓捕LSA破膜导丝，以形成牵张。后沿左肱动脉顺利送入3-40mm Saber球囊扩张，随后依次使用4-30mm、5-30mm Saber球囊及6-40mm Mustang球囊逐级扩张。
250T导丝瞬间LSA破膜
使用鹅颈抓捕器形成牵张
球囊扩张并多角度确认
球囊逐级扩张
08. 球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位，置入9-38mm Lifstream覆膜球扩支架，头端进入覆膜支架内约10mm后释放，并使用10-60mm Evercross球囊后扩。至此，全部完成IA、LCCA和LSA的重建。
球囊带鞘通过开窗口
引入球扩支架并释放
LSA开口处轻度狭窄
球囊后扩
09. 最终造影见：各支架位置及形态良好，胸主动脉假性动脉瘤完全被隔绝，无脑梗，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血流通畅，未见明显内漏。
头向血流通畅
最终造影
10. 撤除所有导丝导管及鞘管，闭合穿刺点，加压包扎，充分止血，左颈部切口逐层关闭，术毕。
出院前复查与术前对比
术前/术后三维重建
术前/术后CTA横断面
术后恢复良好，无脑梗及脑缺血表现，主动脉弓假性动脉瘤彻底隔绝，分支支架通畅，形态良好。
病例经验小结
本次分享的病例，主动脉弓假性动脉瘤较大，位于主动脉弓部前壁，病变近端已累及左颈总动脉根部，且弓上三分支距离非常短，需要继续向近端扩展锚定区，并且重建弓上三分支动脉。从手术方案的衡量，到术式和覆膜支架的选择，常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队在累积多例应用华脉泰科胸主动脉覆膜支架通过原位开窗技术重建单分支动脉经验后，再次选择华脉胸主支架治疗本案例，并且仅使用0.018"250T CTO导丝轻松破膜，高效完成对左颈总动脉和左锁骨下动脉的重建。弓上关键分支动脉血流阻断时间短，不需要特殊的脑血流灌注技术，简化了手术操作。华脉泰科胸主动脉覆膜支架近端定位精准，开窗处覆膜易穿透、易扩张，仅用CTO导丝软头即可瞬间破膜，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠，植入支架后形态好，病变封闭效果好，无膜漏，效果明确，患者预后良好。最终本案例弓上三分支重建效果符合术前规划预期。
常光其 教授
二级教授，一级主任医师，博士研究生导师和博士后导师，中山大学附属第一医院血管外科（国家重点学科和重点临床专科）主任，中山大学附属第一医院血管甲状腺乳腺中心主任，中山大学血管外科研究中心主任。岭南名医，广东省医学领军人才。中国南方血管大会主席。
学术任职：中国医师协会血管外科医师分会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员，中国研究型医院协会血管病学分会副主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委，中华医学会组织修复与再生分会委员，广东省临床医学学会副会长，广东省医学会血管外科学分会前任主任委员，粤港澳大湾区血管外科联盟主席，广东省医师协会血管病学分会候任主任委员，广东省健康管理学会常务理事兼血管病学专委会主任委员，香港医学科学院资深院士，美国血管外科学会（SVS）国际委员。《中华血管外科杂志》副总编辑兼编辑部主任，《中国血管外科杂志》（电子版）副主编兼编辑部主任，《Annals of vascular surgery》编委。
从事血管外科30多年，多次创造国际首例手术案例，在囯内首次提出了主动脉夹层的一种新的分期方法，提出主动脉夹层在亚急性期或慢性期进行腔内治疗可明显降低住院死亡率。其事迹曾分别在科技日报，人民日报（健康客服端），科技中国，羊城晚报，南方日报，信息时报，广州日报，南方都市报，广东电视台和广州电视台等媒体播出或刊出。
以第一作者或通信作者身份发表SCI论文和中文核心期刊论文100余篇，获得华夏医学科技奖一等奖和广东省科技进步一等奖各1项，主持国家自然科学基金面上项目资助5项，省部级3项。出版专著和译著4本，参编专著5本。
先后荣获“羊城好医生”，“岭南名医”，“平安中国好医生”等荣誉称号。2018年被评选为广东省医学领军人才，2019年荣获中国健康电视台“健康卫士—卓越贡献奖”。荣获德医双馨“2023（第九届）人民好医生年度人物”称号。
李梓伦 教授
中山大学附属第一医院，主任医师，博士后合作导师，博士生导师，硕士生导师，中山大学附属第一医院血管外科副主任。本硕毕业于中山医七年制，中大-Mayo Clinic联合培养博士。中国医师协会血管外科医师分会胸主动脉学组委员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会青年委员会副主任委员；广州市医师协会血管外科医师分会第一届委员会副主任委员；广东省医师协会血管病医师分会第二届委员会常务委员；《中国血管外科杂志（电子版）》第二届编辑委员会编委；《中华血管外科杂志（中英文）》第三届编委会青年编委和英文编辑；主持各类科研基金11项，其中包括国家自然科学基金3项、省自然2项、市重点1项。入选广东特支计划百千万工程青年拔尖人才、珠江科技新星等人才计划。
以第一或通讯作者（含共同）在Cell Metabolism（2篇）、STTT、Hypertension、ATVB（2篇）、Autophagy、JAHA等国际知名期刊发表英文学术论文31篇，累计被引约1400次。
吴伟滨 教授
博士，副主任医师，硕士研究生导师，中山大学附属第一医院血管外科（国家重点学科和重点临床专科），中国医师协会血管外科分会静脉血栓与肺栓塞学组委员，中国医师协会血管外科分会血管疾病相关并发症学组，广州市医师协会血管外科医师分会委员、广东省精准医学应用学会周为血管疾病分会委员、广东省基层医药学会血管外科专业委员会委员。主持国家自然科学基金1项，参与国家及省部级科研基金会12项，以第一作者或通讯作者发表相关学术论文8篇，其中SCI论文6篇。
中山医学院附属第一医院血管外科
1964年，全国最早的血管外科之一中山医学院附属第一医院血管外科正式成立，之后在著名外科专家陈国锐教授和林勇杰教授的带领下，科室建设从小到大，从弱到强，逐步发展成为国内有名和华南地区第一的血管外科。1997年王深明教授担任血管外科主任和2004年担任学科带头人后，积极调整学科发展方向，引进多项国外最新的治疗技术，并举办各种全国性的学习班推广应用，在较短时间内就使中山一院血管外科发展成为国内领先的血管外科中心。2014年常光其教授担任新一届血管外科主任后，继续开拓，不断进取，使我院血管外科的综合实力不断增强，继续保持国内血管外科中心的领先地位。2003年12月中山大学血管外科研究中心成立；2005年3月全国第一个独立的血管外科学分会——广东省医学会血管外科学分会成立；2000年血管外科成为广东省A类重点学科；2001年以血管外科为主要发展方向之一的中山一院普通外科，被评为国家教委的全国重点学科，2007年通过国家重点学科复审；2012年又被评为国家卫生部临床重点专科，2017年通过复审；2014年本中心被授予广东省科技厅血管疾病工程技术研究中心，2015年又被国家发改委批准成立血管疾病诊治技术国家地方联合工程实验室，并于2020年通过复审。2020年被评为国家放射与治疗临床研究中心核心单位。目前本中心在学科带头人王深明教授和科主任常光其主任的带领下，继续瞄准国际和国内一流水平，制定切实可行的学科建设目标和研究方向，积极打造一支高水平的专业人才队伍，基础和临床研究水平继续稳居华南地区之首和国内一流学术水平。本中心拥有学术造诣较高的医疗、教学、科研等各方面的人才，现有在职医师14人，无创检查师2人，护士22人，博士及硕士研究生14人，博士后10人，科研助理3人。其中7人已取得副高以上职称，博士导师6人，8人曾在美国、澳大利亚、日本和西班牙等国家的著名医学院校或血管外科中心进修或留学。
中山大学附属第一医院血管外科的医疗服务能力在广东省和华南地区均排名第一，学科带头人王深明教授和科主任常光其教授均是国内血管外科领域的著名专家，也分别是中国医师协会血管外科医师分会的名誉会长和副会长，广东省医学会血管外科分会的前任主任委员，目前中山一院血管外科的专科声誉在国内排名前列，是国内著名的血管外科研究中心和临床诊治中心。目前我科每年均获得省部级及国家级科研基金4项以上，每年招收博士和硕士研究生8人以上，每年招收来自全国各地的进修医生12人以上，每年开展大型义诊活动1次以上，每年举办各种新技术和规范化培训学习班8期以上，参加我科举办的学习班的总人数达到1000多人。由中山大学血管外科研究中心联合南方十一省医学会血管外科分会共同举办的中国南方血管大会至今已成功举办了十七届，参会人数由最初的60多人发展到今年线下参会5800多人，线上注册6400多人，总人数达到12000多人，已成为中国血管外科和血管介入领域最具规模和最有影响力的大会之一。
中山大学附属第一医院血管外科每年收治住院病人均超过2500例，每年完成各种手术例数超过2000例，主要治疗范围有：主动脉夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、颈动脉体瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、大动脉炎、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、血管损伤、先天性动静脉瘘、血栓闭塞性脉管炎和蔓状血管瘤等。与此同时，血管外科还开展了多项新技术，成功救治了许多疑难危重病例，手术难度及完成质量均位于国内领先水平。这些新技术包括：原位开窗技术重建主动脉弓上三分支治疗主动脉弓部病变、3D打印辅助开窗及分支支架技术治疗弓上及胸腹主动脉病变、 “八爪鱼”技术和分支支架技术治疗胸腹主动脉瘤、支架体外开窗技术治疗肾周腹主动脉瘤、自制内嵌分支支架技术重建内脏动脉、杂交手术治疗复杂主动脉弓部动脉病变、烟囱支架技术和潜望镜技术治疗复杂主动脉夹层、开放手术联合自体肾移植术治疗肾周腹主动脉瘤、分支支架技术重建髂内动脉、复杂腹主动脉瘤的开放和腔内治疗、快速血栓清除术联合髂静脉支架植入术治疗急性下肢深静脉血栓形成、减容技术加药涂球囊治疗难治性下肢动脉硬化闭塞症等。
近5年来，共发表论文100多篇，其中SCI论文50多篇。目前在研基金项目14项，其中国家级科研基金10项。近5年获得授权专利10项。本中心经过多年努力完成的临床研究课题“主动脉瘤和主动脉夹层的治疗及发病学研究”同时获得了2014年广东省科学技术奖一等奖和2014年华夏医学科技奖一等奖，标志着本中心在主动脉疾病科研领域的研究水平已处于国内领先水平。
END
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