本期看点
患者腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤及右侧髂内动脉瘤，保髂方案如何制定？
术中面临导丝缠绕等困境如何处理？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
精细入微 独具匠心
IBE重建髂内动脉病例报道
河北省中医院血管外科
王建民教授团队
一、病史简介
现病史：患者男性72岁，入院2天前无明显诱因出现便血，伴有少量肛周脓肿物脱出，直肠指诊手套可见鲜红色血液，患者为寻求进一步治疗来我院就诊。
既往史：高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，口服“拜新同”降压治疗。冠心病史20年，口服“异乐定”扩冠治疗。
二、术前CTA详解
CTA提示患者左侧有副肾动脉，近端瘤颈扭曲，腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤及右侧髂内动脉瘤。
术前CTA
术前3D重建
腹主瘤体直径
双侧髂总瘤体直径
右侧髂内直径
三、手术计划
患者手术指征明确，综合结合患者解剖，经济条件等因素，右侧弹簧圈栓塞，左侧使用GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（以下简称“IBE”）重建髂内动脉。
四、手术过程
1. 患者麻醉工作准备完毕后穿刺双侧股动脉，预置ProGlide缝合器后，左侧沿泥鳅导丝置入金标猪尾导管进行腹主动脉造影。
腹主动脉造影
2. 左侧翻山超选右侧髂内动脉并弹簧圈栓塞。
弹簧圈栓塞髂内动脉
栓塞后造影
3. 左侧置入16Fr GORE® DrySeal 亲水涂层导引鞘 （以下简称“DSF 导引鞘”）右侧置入DSF1245导引鞘，建立双侧股动脉之间牵张通路后，左侧置入IBE主体造影定位并释放。
双侧股动脉建立牵张通路
IBE主体释放前造影
IBE主体释放
4. DSF1245导引鞘沿牵张导丝进入IBE主体短腿后，超选左侧髂内动脉，交换为supracore导丝后置入髂内分支支架，由于牵张导丝和supracore导丝之间有缠绕，推送髂内分支支架时感觉有阻力无法到位，从影像判断，髂内分支支架卡在牵张导丝上，继续用力推送可能导致翻山鞘弹出支架。
髂内动脉造影
髂内分支支架推送困难
5. 撤回髂内分支支架，重新推送翻山鞘至IBE主体短腿内，保持住翻山鞘的稳定性后，重新推进髂内分支支架，稍稍放松牵张导丝，支架从牵张导丝和加硬导丝支架顺利到达目标位置，释放分支支架。
撤回分分支支架
重新推送支架
支架到位后释放
髂内分支支架释放后造影
6. IBE主体全部释放，至此髂内重建部分完成。右侧交换为DSF1833导引鞘后置入C3主体，造影确认位置后，释放主体近端。
IBE全部释放
C3主体释放前造影
释放后造影
7. 成功超选短腿后，C3主体全部释放，置入C3于IBE之间桥接支架并释放。
C3全部释放
桥接支架释放
8. 右侧续接髂支至髂外动脉并用球囊对支架近远端及重叠部位进行扩充。
右侧髂总动脉造影
支架释放至髂外动脉
9. 进行最终造影，瘤体未见显影，分支血管通畅，结束手术。
最终造影
五、术后随访
患者术后一周进行复查，CTA显示瘤体隔绝完全，支架形态良好，分支血管通畅。
术后CTA
术后3D重建
术后3D重建
六、病例经验总结
此次病例操作过程中，由于牵张导丝和加硬导丝发生缠绕，致使髂内分支支架第一次推送阻力较大无法到位。此情况下如强行推送，可能导致翻山鞘弹出IBE主体。
对于此种情况，我们退出髂内分支支架，重新推送翻山鞘至IBE主体内，保持翻山鞘的稳定性，放松牵张导丝，让导丝之间有空间可以让分支支架通过从而解决问题。
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
专家介绍
王建民 教授
河北省中医院外二科血管外科科主任、中西医结合主任医师，国际血管联盟（IUA）青年委员、中国中西医结合学会血栓闭塞性脉管炎专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会青年委员、河北省血管健康与技术协会理事、中国中西医结合学会下肢静脉曲张委员。河北省动脉硬化专业委员会、糖尿病足专业委员会、静脉曲张专业委员会常委。
擅长颈动脉，主动脉夹层，腹主动脉瘤，肾动脉狭窄，主骼动脉闭塞，下肢动脉闭塞，糖尿病足，下肢深静脉血栓介入治疗、下肢PTS综合征的介入治疗、支架再闭塞治疗、斑块切除不放支架治疗动脉闭塞等血管外科疾病。
科室介绍
河北省中医院血管外科是以中西医结合诊治和研究周围血管疾病的重点特色专科，是省内最早开展中西医结合诊治周围血管疾病的科室之一，无论是在中医药传统治疗方面，还是在西医微创介入手术治疗方面都有非常丰富的经验。
科室目前开放床位32张，科室专业设备齐全，拥有数字减影血管造影机、射频治疗仪、专业血管彩色多普勒超声、血管血流探测仪、光电容积描记仪、循环动力治疗机、疮疡清创机、微波治疗机、气压治疗及中药治疗室等，设有专病门诊及血管病工作室。
本专科拥有高素质的人才队伍，现有医护专业技术人员21人。其中主任医师3名，副主任医师1名，主治医师7名，硕士研究生导师3名，研究生若干名，形成了以微创血管外科介入和中药特色治疗为主的相对完整的集医疗、科研、教学于一体的临床科室。近年来本专科主持承担省级科研项目1项，省中医药管理局科研项目10余项，相关学术成果及技术经验在临床中得到广泛推广应用。
河北省中医院血管外科门诊：门诊楼三楼；
门诊电话：0311-69095169
住院部地址：住院楼15楼血管外科；
医办室电话:0311-69095587
护士站电话0311-69095586
病例征集
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